胃十二指肠溃疡急性穿孔119例诊治体会.docVIP

精品论文 参考文献 胃十二指肠溃疡急性穿孔119例诊治体会 张剑伟 龙丽（武定县人民医院外二科 云南武定 651600） 【中图分类号】R573.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）27-0387-02 【摘要】 总结我院1998年—2012年119例胃十二指肠溃疡穿孔的诊治情况，腹痛、腹膜炎体征、腹部X检查和腹部穿刺是诊断的主要依据。治疗方法分为非手术治疗、穿孔单纯缝合术和胃大部切除术。对各种治疗方法的选择进行了讨论。 【关键词】消化性溃疡 穿孔 胃切除术 胃十二指肠溃疡穿孔是常见外科急腹症之一。本文报告我院1998年—2012年收治119例的诊治情况并讨论如下： 1 临床资料 1.1一般资料 男性102例，女性17例，年龄17—82岁，平均38.5岁，有溃疡病史者91例（76.47%），无病史者28例（23.53%）。穿孔时间1小时～5天，小于12小时80例，超过12小时39例。根据手术记录和病理证实，胃溃疡穿孔29例，十二指肠溃疡穿孔54例；穿孔直径小于0.5cm57例，0.5—1.0cm20例，大于1.0cm6例。腹痛剧烈者115例（96.64%），腹肌板样强直99例（83.19%）。腹部X线检108例，气腹征阳性82例（75.93%）。腹穿51例，阳性43例（84.31%）。腹部B超检查5例。 1.2治疗方法与结果 保守治疗31例，手术治疗88例。其中穿孔单纯缝合术73例，一期胃大部切除术15例。含毕I式2例，毕II式13例。经治疗好转或痊愈118例，死亡1例，误诊1例，误诊为右侧肺炎。术后膈下感染2例，盆腔积液1例，肺部感染2例，术后上消化道出血1例。 2 讨论 2.1胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断 对有溃疡病史而突发腹痛、腹部压痛、反跳痛及腹肌板样强直者，结合腹部X线检查和腹穿，其诊断不难。但若病史和临床表现不典型，其诊断就不容易。根据本组资料，我们体会在诊断时应注意：①不要过分强调溃疡病史，应以腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌板样强直等体征为依据。本组无溃疡病史者占23.53%，有腹痛者占96.64%，有腹部压痛、反跳痛或腹肌板样强直者分别占95.79%，88.24%和83.19%。由此可见，有无腹痛和腹膜刺激征在诊断中是主要的，而溃疡史并不十分重要。 ②溃疡病穿孔时，站立位腹部X线检查70%—80%的患者膈下可见游离气体，本组为75.93%。腹穿液有一定的特异性，阳性结果是诊断的重要依据。本组腹穿阳性率为84.31%。因此，腹部X线检查和腹穿在诊断中有重要意义，两者联合应用可提高诊断水平。③溃疡病穿孔的术前误诊常为急性胆囊炎和急性阑尾炎。腹部B超对它们有很高的诊断价值。我们在5例诊断困难时行B超检查，均排除之。④术中均取组织作病理检查，以除外溃疡恶变。 2.2胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科处理原则 2.2.1手术治疗与非手术治疗的选择 （1）非手术治疗的缺点为：①术前不易判定穿孔的大小和部位，它们很难自行闭合；胃溃疡穿孔的后果较十二指肠溃疡穿孔差。②非手术治疗难以达到清洁腹腔的作用。③胃癌穿孔时有发生，非手术治疗可能延误治疗时机。④非手术治疗效果不佳时仍需手术治疗。（2）非手术治疗适应症为：①患者年轻、溃疡病史不详，诊断不肯定，临床表现较轻。本组符合此条件治疗11例。②穿孔较小或空腹穿孔，临床症状不严重。本组符合此条件治疗30例。③能排除胃癌穿孔，本组非手术治疗36例，除1例因发病时有右侧肺炎而误诊外，其余均诊断正确，未出现并发症。本组治疗效果好，我们认为与严格掌握适应症有关。 2.2.2手术治疗术式的选择 溃疡穿孔的手术治疗包括穿孔单纯缝合术和彻底性手术，但采用何种术式治疗仍有争议。溃疡病穿孔是危及生命的急腹症，手术的目的是抢救生命，从这一观点看，穿孔单纯缝合术是最简单有效的方法。本组单纯缝合术73例，69例术后无并发症而痊愈，2例出现膈下感染，1例盆腔包裹性积液，经抗感染治疗均获愈。1例死亡，为高龄重症患者，术后死于肾功能衰竭和肺部感染，单纯穿孔修补缝合术后并发症少，但术后溃疡复发为其最大缺点。但近年来，随着对溃疡病发病机理不断深入研究，治疗溃疡病的新药不断出现，因而使溃疡病的治愈率明显提高。鉴于以上原因，我们主张溃疡穿孔患者应以穿孔单纯缝合术为主，术后再行正规的药物治疗。从而避免了彻底性手术及术后并发症发生。但患者如病史长、年龄较大或合并幽门梗阻、出血、疑有恶变等，如果病情允许，则应尽可能采取彻底性手术。彻底性手术包括：胃大部切除、迷走神经切断加胃引流术等。国内以胃大部切除术为主。其适应症为：①患者一般情况较好，腹腔内炎症和胃十