中心静脉压CVP导向的容量负荷试验.ppt

中心静脉穿刺置管术 大纲 1.中心静脉穿刺置管术概述 2.适应证和禁忌证 3.测CVP的意义 4.解剖特点 5.穿刺途径 6.穿刺方法 7.注意事项 概述 中心静脉穿刺置管术是急诊医学、重症医学常用的一项基本技术，也是各种接入治疗的基础。穿刺技术一般采用改良的Seldinger穿刺法。 Seldinger穿刺法 Seldinger穿刺法1953年有Seldinger首先采用经皮穿刺法进行血管插管的技术，该技术取代了以往直接穿刺血管或切开暴露血管进行血管插管。此穿刺方法具有操作简便、安全、并发症少，很快得以广泛应用。 改良Seldinger穿刺法 1974年，Drisoll对Seldinger穿刺法进行改良，他以不带针芯的穿刺针直接穿刺血管，当证件穿透血管前壁，进入血管腔，有血液从针尾喷出时，即停止进针，不再穿透血管后壁，然后插入导丝、导管。改良穿刺法因不穿透血管后壁，发生血肿等并发症的机会更少，该方法已成为目前主要的血管穿刺法。 适应证 1.严重外伤、休克及急性循环衰竭等危重患者抢救，测定右室充盈压以估计血管内容量，并指导容量复苏治疗； 2.经中心静脉置管给药或胃肠外营养； 3.作为外周血管通路困难患者的静脉通路； 4.体外循环下各种心血管手术； 5.估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术； 6.经静脉放置临时或永久心脏起搏器； 7.血液净化治疗； 禁忌证 并发症 监测CVP的意义 CVP：是通过中心静脉置管测得的胸腔内大血管或右心房内的压力，是反应有效循环血容量的指标。 CVP正常值：5-10cmH2O。 CVP5-10cmH2O提示血容量不足； CVP15cmH2O提示输液过多或心功能不全。 容量负荷试验 中心静脉压CVP导向的容量负荷试验 穿刺途径 解剖特点 锁骨下静脉： 腋静脉在第一肋外缘延续为锁骨下静脉，在锁骨下走形3-4cm，锁骨下静脉在胸锁关节与同侧颈内静脉汇成头臂静脉，锁骨下动脉和臂丛位于其后方，前斜角肌将其隔开。膈神经和乳内动脉位于锁骨下静脉中后部，胸导管在其左侧。 颈内静脉： 颈内静脉走形于颈动脉鞘内，位于颈动脉的背外侧在上颈部，位于胸锁乳突肌内；其中间部分位于胸锁乳突肌两头之间；在前斜角肌内侧缘汇入锁骨下静脉。颈内静脉置管有三种基本进路：胸锁乳突肌内侧、胸锁乳突肌两头之间和胸锁乳突肌外侧。 股静脉： 股静脉位于股三角区的股鞘内，在腹股沟韧带下方，紧靠股动脉内侧。 穿刺方法 锁骨下静脉： 一、锁骨下路： 1.体位：平卧或头低脚高位，两肩胛骨之间放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，患者面部转向穿刺者对侧。 2.穿刺点：右锁骨下可选择锁骨中外三分之一交界处，锁骨下缘1-2cm，或锁骨中点附近；左锁骨下可与锁骨内三分之一至四分之一处，延锁骨下缘进针。 3.术野常规消毒、铺巾，局部麻醉，将穿刺针与盛有少量肝素盐水的注射器连接，竖着以左手拇指按压穿刺点，食指轻压胸锁关节锁骨头上缘或胸骨上窝以指示进针方向。穿刺针针体与胸壁皮肤呈30°角针尖指向胸锁乳突肌，从确定的进针点穿透皮肤、皮下组织、胸大肌及锁骨下肌，抵达锁骨后下缘。 4.将穿刺针退出少许，调整与矢状面成45°角，同时将穿刺针和注射器压低，使与冠状面平行，穿刺针指向胸骨上窝。轻轻抽吸注射器保持负压，穿刺针紧贴锁骨后下缘缓慢进针，一般进针3-5cm即可进入锁骨下静脉，顺利抽到回血。 5.证实穿刺针位于静脉腔后，置入导丝，拔出穿刺针，扩皮，置入中心静脉静脉导管，冲管，局部消毒，固定。通常置管深度10-15cm。必要时拍床旁胸片，确定导管尖端位置和排除气胸。 二、锁骨上路： 1.体位：患者取头低仰卧位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露。 2.穿刺点：胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1cm处进针。 3.针与身体中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，余同前所述。 颈内静脉穿刺： 1.体位：患者取仰卧位，选右侧颈内静脉为宜，患者头低并偏向左侧，稍后仰。肩下垫一小枕，暴露胸锁乳突肌。该肌的锁骨头内缘于乳突连线，在此线的外侧，即颈内静脉的位置。 2.穿刺点：胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨三者形成的三角区之顶部。 3.左手触及颈总动脉搏动，在颈总动脉外侧，右手持穿刺针将针尖刺入皮肤，穿过胸锁乳突肌，与皮肤呈30-40°角，刺入颈内静脉，即可见回血。穿刺方法同前所述。 股静脉穿刺置管方法： 1.体位：病人仰卧位，将一侧大腿外旋，小腿屈曲呈90°角，穿刺侧臀下垫一小枕； 2.穿刺点：选择髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段下方2-3cm处，股动脉搏动处内侧0.5-1cm为穿刺点； 3.右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30-45°角。肥胖病人角度宜偏大。一般进针深度2-5cm。持续负压。捡到回血后再作微调。宜