临汾长期护理保险实施细则.docVIP

临汾市长期护理保险实施细则 总则 为全面贯彻实施长期护理保险制度（以下简称“护理保险”），确保护理保险基金平稳运行，根据《临汾市长期护理保险实施方案》精神，制定本细则。 长期护理保险是以社会化服务为模式的保障长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。试点初期，重点解决重度失能人员的长期护理服务需求。 建立长期保险制度的基本原则： 坚持以人为本，着力解决长期失能人员医疗护理和生活照顾问题，提高人民群众生活质量和人文关怀水平。 坚持基本保障，根据本市经济发展水平和各方承受能力情况，整体设计，分步实施，逐步完善，合理确定基本保障范围和保障标准。 坚持责任分担，遵循权责对等，多渠道筹资，实行个人缴费和政府、社会多方筹资相结合的方式，合理划分筹资责任和保障责任，逐步建立长期、可持续的缴费激励机制。 坚持统筹协调，做好与各类保障制度的功能衔接，协同推进健康产业和服务体系的发展，与基本医疗保险既相对独立，又相互衔接。 长期护理保险实行市级统筹， 不设立个人账户。 长期护理保险基金实行单独核算，专款专用。接受审计和社会监督。 市人力资源和社会保障行政部门负责长期护理保险的行政管理工作。 医疗保险经办机构按照统一政策、分级经办的原则，监督执行本辖区内护理保险业务经办工作。具体为承办护理 保险资金筹集、支付等经办服务与稽核监管、护理机构与护理人员服务质量评价等管理工作。 委托商业保险公司承办长期护理保险业务。 第二章 覆盖范围和基金标准 覆盖范围 参加我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的所有参保人员。 参保人享受护理保险待遇期间，不得同时享受基本医疗保险住院待遇及工伤保险、生育保险等社会保险基金支付的相关待遇。 护理费应由第三人支付的，不得纳入护理保险支付范围。 筹资标准及方式 长期护理保险基金按照我市2016年城乡居民人均可支配收入的2‰左右确定，按照责任共担原则，由参保个人和医保基金共同承担。 长期护理保险制度建立初期，筹资标准暂定为每人每年50元。 其中：个人缴纳20元，医保统筹基金筹资30元。 长期护理保险按自然年度筹集，参加长期护理保险的人员按年度一次性缴纳。 医保统筹基金筹集部分，每年年初按照参加职工医保和居民医保的人数分别从统筹基金中筹集。 个人缴纳部分，由医疗保险经办机构分别从职工医疗保险个人账户和城乡居民个人缴费部分中统一划转，农村建档立卡贫困人员的个人缴纳部分，由所属县（市、区）财政部门从县级财政专项扶贫资金中拨付。 长期护理保险基金当年出现超支时，按以下方式解决： 利用长期护理保险历年结余基金； 历年结余基金不足以弥补超支费用的，由市人力资源和社会保障局会同财政局按程序报市政府，研究确定解决方法。 长期护理保险实行年缴费机制。参保人员在年初缴纳护理保险费后，因停保、退保或其它原因停止基本医疗保险关系，且停止享受职工医保或居民医保待遇的，长期护理保险当年仍可按规定继续享受。 各县（市、区）医保经办机构在办理城乡居民基本医疗保险的登记缴费时，同步办理长期护理保险的参保登记。 保险待遇 第十一条 享受护理保险待遇的条件 参保人因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能丧失，经过不少于6个月的治疗，仍长年卧床，生活无法自理，经评定符合临汾市长期护理保险失能等级评估标准，并办理失能评定登记手续的，可以享受护理保险待遇。 享受护理保险待遇的参保人因病情和自理情况发生变化，经持续评估不符合评估标准的，停止享受护理保险待遇。 第十二条 长期护理保险保障的内容包括医疗护理、生活照护和临终关怀。 第十三条 根据参保人员医疗护理需求，分别确定以下几种护理形式： 医院专业护理，指由二级及以上住院协议医疗机构增加设立专门的医疗护理病房，为参保人提供24小时连续不间断的护理服务。 养老机构护理，指选择入住协议养老机构、医养 结合服务机构为参保人提供24小时连续不间断的护理服务。 居家护理，指护理服务机构委派具医护人员或生活照护人员到参保人家中提供的护理服务或参保人选择居家自行护理服务的。其中医疗护理服务2次/周。 社区巡护，指护理服务机构派医护人员到参保人家中提供巡诊服务。 第十四条 符合长期护理保险待遇享受条件的参保人员接受定点服务机构的护理服务，发生的符合规定的床位费、生活照料费及医疗护理服务费、护理设备使用费、护理耗材等纳入长期护理保险支付范围，由护理保险基金按标准支付。 一、符合以下条件的，可享受医疗专护待遇： 1、因病情需要长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的； 2、长期需要依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的； 3、因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的； 4、患各种严重不可逆转