医保总额预付制度配套方案之医院支付最佳方案(台湾地区资料).docxVIP

95年全民健康保险医院支付最适方案行政院卫生署95年3月17日卫署健保字第0952600097号函核定依据全民健康保险医疗费用支付标准总则第十点办理。目的预见点值，医院稳健经营。维持竞争，确保民众权益。奖惩分明，提供最适服务。信息透明，建立共管机制。展望未来，追求医疗质量。策略在全民健康保险医疗费用协议委员会（以下简称费协会）协议之95年度医院总额一般服务预算之成长率范围内，由各医院依其营运情形，于本医院支付最适方案（以下简称本方案）选择适合该院之支付方式。藉由服务点数之管理与点值之预估，稳定医院之营运：透过医院对于保障点数（每点一元）、竞争点数（点值浮动）及上限点数（不予支付）等成数连动之选择，预知点值浮动在一定范围内（图一）。另为因应少数医院之特殊需求，可预先设定虚拟基期费用，以因应其营运之巨大变化（图二）。建立急重症服务支付机制，确保急重症病患就医权益：依各医院提供急重症病患医疗服务占率之增减，作为保障成数以及竞争成数增减之依据，提升急重症医疗服务之点数价值。（详图三）建立管理及奖惩机制，提供最适的服务：透过各类指标之监测，实时反映医院医疗服务提供之内涵，并建立实时回馈系统，适时辅导或调整（调升或调降）保障点数之成数。若发现有申报不实或违反本方案之协议，损及民众权益之情事，除依全民健康保险法相关法规办理外，将列入不适任医院之处理，并纳入下年度基准计算参考。由健保局各分局与医院代表建立分区共同管理机制，信息公开透明，共同管理分区预算，落实同侪制约机制；另与消费者团体代表、卫生局、学者、专家等成立病患权益保障小组，共同监督医疗质量。奖励质量提升，实时调升当年保障点数，并建立点数回馈机制，于下年度合理反映不予支付点数，提供医院竞争质量之动机，营造医院永续经营之未来。实施期间自本方案核定后之次季至95年12月31日止。适用范围及程序以健保局各分局服务地区为单位，经公开程序决定该区医院办理本方案之意愿后，报请行政院卫生署核定。上述公开程序依序如下：召开说明会：本方案核定后，健保局各分局召开说明会、公布94年12月31日与健保局有特约关系之辖区医院名单(包括仅特约健保门诊服务之医院)及前述医院94年4-6月(费用年月)医院总额内之门诊、住诊申报点数（截至94年11月30日之送核、补报点数，不含门诊透析）。调查辖区医院对基准点数之意见：健保局各分局以电子媒体或书面方式，请辖区医院就下列二项择一办理，并以选择之医院其94年4-6月门诊、住诊申报点数合计占辖区门诊、住诊总点数之50%(含)以上之项目，为该辖区特约医院之95年基准点数：1.「93年第3、4季及94年第1、2季结算后总核付金额」。2.「94年第1-4季结算后总核付金额」。调查辖区医院办理本方案之意愿：健保局各分局以电子媒体或书面方式，调查辖区医院是否参加本方案，并择期以公开方式，统计、公布调查结果。未于期限内回复意见之医院统计调查结果时，以不同意计。上述调查结果应公布于健保局各分局网站。分区实施本方案之门坎：该辖区有60%(含)以上医院家数赞成办理本方案，且赞成办理医院之前述期间门诊、住诊申报点数合计占辖区门诊、住诊总点数之60%(含)以上时，该辖区应实施本方案，且该辖区特约医院均应适用本方案。实施之流程：公开说明会→公开决定95年基准点数计算之时点→公开决定该区是否实施本方案，并经卫生署核定→各医院选择最适支付方式→健保局公开各医院相关信息及预估点值。支付方式费用涵盖范围：以费协会公告之「95年医院医疗给付费用总额门住诊一般服务」为范围，但不含医疗给付改善方案之管理照护费。个别医院95年基准点数(含部分负担，以下均含部分负担)：（一）一般医院1.各医院全年基准点数(My)：参与93年第3、4季及94年第1、2季结算后总核付金额或94年第1-4季结算后总核付金额。2.计算基准：包括：门诊核付金额、住诊核付金额、感染症医疗网补贴之差额、补报、申复、追扣、补付、争议审议核定金额及交付机构核付金额。不包括：挹注经费、质量保证保留款、医疗给付改善方案之管理照护费、后天免疫缺乏症候群产生之治疗及检验费用及子宫颈抹片、乳癌筛检、儿童预防保健、孕妇产前检查等4项预防保健项目。3.各医院各季基准点数(Ms)：95年各季Ms=全年基准点数(My)* 94年各季占率94年各季占率=(94年各季送核及补报申报点数/94年全年送核及补报申报点数)。95年各季M值应以94年同季别申报点数占率计算，例如95年第2季对应94年第2季，其他各季M值比照办理。各医院得依其服务特性，于方案开始实施前，向辖区分局申请于My不变之情形下调整Ms。(二)特殊医院1.申请条件：符合下列条件之一者。新设立医院：经卫生主管机关首次核发开业执照，并于94年7月至95年12月期间与健保局特约者。如变更基准点数涵盖期间之分区，前