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理赔专题
目 录 一、单证填写 二、索赔资料优化 三、重大疾病定义 四、常见案例分享 理赔申请书的填写 理赔申请书.jpg理赔申请书2.jpg理赔委托书的填写理赔委托书.jpg资料交接清单的填写资料交接清单.jpg 一、单证填写 二、索赔资料优化 1、身份证明:成年人要求提供有效身份证的正反面,如身份证过期可以提供过期身份证和户口页或是开户籍证明、提供暂住证;未成年人要提供户口页,3岁以上的出生证明不能使用。对于卡单、个单以及汇交件等保单赔案,只需要被保险人的个人身份证明,无需单位出具身份、事故情况等证明。(注:权益转让的除外 ) 2、关系证明: 1.理赔申请时的有效关系证明包括: 户口簿、户籍地派出所证明和居委会(或街道办事处、村委会)证明,理赔申请人提供上述证明之一即可。 2. 保险合同中已指定受益人的,理赔申请时可以不提供受益人与被保险人的关系证明。 3.法定继承人和被保险人的关系证明要求完整,尽量通过户口簿、结婚证、出生证等资料证明双方的关系,若不能证明,可要求居委会、派出所、村委会、相关单位出具两者的关系证明 3、诊断证明:客户如果是住院且提供详细的住院病历,就无需提供诊断证明,如是门诊治疗,需提供诊断证明(加盖诊断证明专用章)。另外,门诊药费票据需提供处方,如发票上注明药品明细无需提供处理(例:廊坊四院) 二、索赔资料优化 4、身故证明: 1.身故理赔申请需提供死亡证明、户籍注销证明和火化证明中的两种,无需提交出险人身份证明,但是经医院抢救无效死亡的必须提供医学死亡证明。 2.若下列公安、司法或行政机关出具的文书载明被保险人身份信息(姓名和身份证号码)及身故事实的,可以不用提交上款所列身故证明: (1)法院判决书; (2)公安部门法医尸体鉴定报告;(3)交通事故责任认定书;(4)重大突发事件中,政府部门对外正式发布的身故人员名单及身份信息 5、交通事故: 1.需要提供事发当地公安交通机关出具的《交通事故责任认定书》、《交通事故调解书》。如果因客观原因造成申请人无法提供(例如自行调解、被保险人单方发生交通事故)的,申请人应提供其它证明充分证实保险事故的发生或者对未能提供相关证明进行书面说明。 2.《交通事故责任认定书》或《交通事故调解书》中,如果明确说明了被保险人有效驾驶证号、行驶证号的,理赔申请时可以不提供驾驶证和行驶证复印件。单位、居委会以及村委会如未参与处理事故或不了解事故过程,无需其出具关于事故情况的证明材料。 二、索赔资料优化 6、重大疾病类理赔申请:对重大疾病给付案件,客户应提交符合条款要求且足以证明属于保险责任的资料,在此基础上,至少应提供疾病病理图文分析报告、手术记录单和病历、相关检验结果四类医疗文件。例如:心梗应提供心电图、肌钙蛋白和心肌酶化验结果。 7、医疗费用类理赔申请:主要指意外医疗和疾病医疗类。意外医疗案件需要强调的是:权益转让类的案子需提供双方协议书,协议书的书写有几个要点,首先是甲乙双方的身份,其次表明甲方为乙方投保的具体内容,再次要强调医疗费用由谁垫付,然后是乙方自愿将理赔申请权与受益权转让给甲方,最后要列明其所投保保险的保单号、保额。特别要强调的是双方签字一定要确保出险方是本人签字,避免纠纷。 8、其他:若公司系统内有保单的正常承保、保全和交费记录,只要客户认可, 理赔申请时可以不提供保险合同原件和最近一期交费发票。(身故索赔及留存业务主险合同除外 )。理赔金额500元(含)以下且即时处理,客户立等可取的赔案无需使用《保全/理赔索赔资料清单》。(委托业务除外) 三、重大疾病定义 四、重大器官移植术或造血干细胞移植术:重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。 五、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术):指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。 三、重大疾病定义 六、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期):指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。 七、急性或亚急性重症肝炎:指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能
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