病案管理及相关知识专题.pptVIP

3.23、病重（病危）患者护理记录 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 医院病案知识交流 卫生部2010《病历书写基本规范》 一、病历 病历（case history）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 二、病案 1、指按规范记录病人疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存。不仅有纸质的，还有电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等保存形式。 2、是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。 三、 病案与病历的关系 病案和病历的概念有所区别的。广义的病历也可以包括病案。 但是一般病历指住院病历，是正在运行的、还没有归档的病案。 病人在医院所有的病历最终归档都为病案，并按规定年限保存。 （保存15年） 四、 病历的类别 门（急）诊病历 （中心医院门诊病历） 住院病历 (模板1) （模板2） 国医院协会病案专业委员会 《住院病历书写质量评估标准》 《山东省住院病历质量评价标准（试行）》 五、病历的内容 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 协和版病案首页（1） 协和版病案首页（2） 协和版病案首页（3） 协和版病案首页（4） （二）入院记录 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 2.1 入院记录的内容（1） 1、患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者； 2、主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 3、现病史：按时间顺序书写，包括： 发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 4、既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 2.1入院记录的要求及内容（2） 5、个人史、婚育史、月经史，家族史： 个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 6、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 7、专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。 8、检查及其结果：应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号 9、初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 10、医师签名：书写入院记录的医师签名。 2.2患者入院不足24小时出院 书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 2.3患者入院不足24小时死亡 书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 2