脑干出血的治疗分析.docVIP

精品论文 参考文献 脑干出血的治疗分析 宋合保1 沈娜2 刘玉霞1 赵丛海1 （ 1 吉林大学中日联谊医院 吉林长春 1 3 0 0 3 1 ； 2 吉林大学第一医院 吉林长春 1 3 0 0 2 1 ） 【摘要】脑干由桥脑、延脑、中脑构成，组成了生命活动中枢。当脑干出血时，直接威胁到了患者生命，其突出表现有发病快、变化快、治疗难、预后差及病死率高等特点，占脑出血的7%-16%[1]，总体死亡率40%-50%[2]，出血量大于5 ml的重型脑干出血预后极差，死亡率可高达80%-100%[3、4]。由于脑干解剖结构的复杂性及功能的重要性，多采取保守治疗[5]随着手术技术的不断成熟以及更多辅助手段的出现，手术血肿清除作为另一重要治疗手段，虽然手术难度及危险性较大，但在一定程度上取得了满意的效果，提高了治疗成功率。本文就脑干出血的主要治疗手段与相关预后做一综述。 【关键词】脑干出血 治疗 预后 【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）05-0054-02 1.非手术治疗 脑干出血国内外普遍对脑干出血的治疗采取消极态度，较少采用直接手术干预治疗[6]，多采取保守治疗[5]。虽然保守治疗疗效有限, 预后往往不容乐观，但仍被多数学者采用。对于下列情况一般不考虑手术: （1）脑干出血量少，影像资料提示无明显脑室系统受阻表现；（2）无意识障碍，或意识状态处于深昏迷者；（3）双侧瞳孔散大；（4）生命体征不平稳者等。 K o m i y a m a报道, 当血肿直径大于脑干横径的50%或直径gt;2 c m 时，预后不良[7]。早期积极紧急抢救，迅速解除压力，非常重要。否则随着时间的延长，周围邻近脑组织可出现坏死，这种情况对脑干的损害将是不可逆的。积极清除自由基及抗脂质氧化, 从而避免细胞损害恶性循环的中心环节, 减轻组织损伤和脑水肿, 以减少并发症和改善预后[8]。 脑干出血常导致生命体征不平稳，意识状态变化快，表现昏迷， 舌根后坠，呼吸道分泌物排除不畅，误吸等导致呼吸系统疾病，因此保守治疗的关健在于维持呼吸道通畅，并调控血压、脱水、降低颅内压、预防并发症等，常用对策：（1）呼吸不规则的患者, 给予相应药物治疗，同时呼吸道分泌物过多、??并肺部感染者等情况者宜早期进行气管切开，以改善脑组织缺氧；（2）严密观察意识状态变化，监护呼吸、血压、脉搏等生命体征变化，同时注意酸碱平衡和电解质情况，预防和早期发现并发症并及时处理；（3）中枢性高热者，可采用相应降温措施；（4）脑室系统积血者早期静滴尼莫地平预防脑血管痉挛, 病情稳定后行腰椎穿刺置管等辅助治疗等。脑干出血预后与多种因素有关，除患者本身因素外，抢救、治疗、护理等因素都会影响到患者生命。后期的高压氧、针灸治疗仍是目前较为通用的辅助治疗手段。 2.手术治疗 保守治疗可作为手术治疗前的紧急抢救、稳定措施。Ni i z uma 和S u z u k i[9]认为脑出血早期最初几小时内血肿呈急性膨胀状增大，血肿内的压力急剧增高，血肿挤压损伤周围组织，而出现急性脑干水肿；因此，脑干血肿手术应尽早进行。有学者认为有0.8%-3%脑出血病人不是一次性出血，而是逐步出血，出血后6 h 内仍有继续出血[10]。 目前临床对重症脑干出血的手术治疗有：显微手术清除血肿与C T 导引的立体定向手术等。国内薛振生认为[11]脑干出血的手术指征包括： （1）血肿位于中脑、脑桥及破入第四脑室；（2）血肿直径大于2 cm， 量大于4 ml，小于15 ml 者，临床表现为中度昏迷以上，GCS 评分8分以下；（3）无高血压病史、年龄较小者，排除脑干血管畸形、动脉瘤性出血；（4）充分征得家属知情同意。Ferroli等[12]认为，病灶位于面神经核平面以上，有症状的脑干血肿病例，手术治疗效果较好。但出血量大且严重损害脑干生命中枢、脑疝晚期，双侧瞳孔散大，呈病理性呼吸或呼吸停止者；年老体弱, 全身主要器官功能严重障碍或衰竭者；血肿小于2ml，患者情况良好，不宜手术干预治疗。 手术入路原则以：（1）手术路径最短；（2）利于清除血肿； （3）脑干损伤最小；（4）易于解除梗阻等并发症；（5）尽量避免神经功能缺失等为宜。 2.1手术方法 2.1.1开颅血肿清除 Y a n a k a等认为早期手术清除血肿，可以提高患者生存率[13]。整个手术过程中根据术前影像资料，定位，术中仔细寻找出血部位，向血肿方向探查，予以清除，尽量避免直接吸引脑组织。术后考虑到脑脊液循环障碍，应置脑室体外持续引流，必要时行腰大池持续闭式引流，加速血性