腹腔镜下经肛门拖出式无腹壁辅助切口低位直肠癌手术18例疗效观察.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜下经肛门拖出式无腹壁辅助切口低位直肠癌手术18例疗效观察 蔡永乾（四川省达州市中心医院普通外科 四川达州 635000） 【摘要】 直肠癌是我国常见的恶性肠道肿瘤之一，而手术是治疗直肠癌的主要方式。随着人们对直肠癌病理过程的不断研究，腹腔镜的逐步应用以及手术技巧的不断增多，保肛率也在不断的提高，将直肠拖出技术选择性的应用于腹腔镜直肠癌手术具有创伤小、安全可行、无腹壁辅助切口、提高低位直肠癌保肛率等优点，作为治疗直肠癌的新思路值得临床推广。 【关键词】直肠癌 腹腔镜 腹壁辅助切口 随着腹腔镜设备和技术的发展，腹腔镜直肠手术已不仅仅局限于良性肿瘤，对恶性肿瘤也在逐步开展，并取得了较满意的效果。腹腔镜手术为直肠癌的治疗提供了一种创伤小、疼痛轻、恢复快、对腹腔及整个机体内平衡干扰较少的手术方法，具有传统开放手术无法比拟的微创效果。我院于2009年5月-2010年2月对18例直肠癌患者行经肛门拖出免腹壁辅助切口腹腔镜直肠癌保肛术取得了较满意的效果，现报告如下。 1 临床资料 1.1一般资料 18例中男11例，女7例，年龄为35-66岁，术前肠镜显示肿瘤距肛缘距离为4cm-8cm，术前检查包括胸部X线片、腹部B超或CT等。检查均未发现脏器转移。 1.2术前准备 嘱患者口服肠道制菌药，2-3d进行饮食准备，术前禁食、清洁肠道等。这样能帮助减少肠道吻合术后的并发症。 1.3手术方法 1.3.1气管插管全身麻醉。患者取腿截石位、头低足高位，头低20度-30度。在脐上缘穿刺行人工气腹，切10mm为观测孔。在腹腔镜监视下右侧平脐腹腹直肌外缘行5mm为副操作孔。右麦氏点置12mm主操作孔，于平脐左下腹腹直肌外缘及反麦氏点分别行5mm辅助操作孔。 l.3.2腹腔镜入腹常规探查，明确腹腔内脏器有无明显转移、肿瘤是否侵及浆膜、有无腹腔种植等。术中严格遵循无瘤原则。 腹腔镜下手术:向上提起乙状结肠,在骶岬前乙状结肠系膜右侧根部剪一小口,向左侧分离到对侧结肠系膜并打开,经此通道穿一纱条扎住结肠及其系膜。提起纱条,沿结肠系膜根部解剖间隙向上游离至肠系膜下血管,钛夹高位离断系膜下血管,解剖清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结。 游离松动降结肠系膜后,剪切开乙结肠、直肠外两侧腹膜并保护输尿管(隔着筋膜看到即可,不做解剖)到腹膜反折处会师,由助手钳抓住纱条向上牵引,在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离,保持直肠系膜光滑外表面的完整性,避免损伤盆筋膜壁层,保留自主神经丛。盆侧壁达到“裸化”状,仅留壁层盆筋膜覆盖,后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖;剪开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌,断离直肠系膜于远端肛尾附着处,完全切除直肠系膜,远端显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌;于Denonvillie r筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离(女性在直肠生殖膈平面进行分离)。术中确定肿瘤近端预切面后，超声刀游离相应系膜至肠管，肠钳于肿瘤下方至少2cm钳夹并离断直肠（保证全直肠系膜切除），会阴部操作:待腹腔镜组完成游离后,消毒远端肠管并充分扩肛后,从肛门置入保护套至盆腔，将近端肠管及肿瘤由肛门拖出(肿瘤5cm以内者均可轻易拖出)。干预游离面切断乙状结肠，并于近端置入吻合器蘑菇头送入腹腔，直视下将远端肠管经肛门翻出，并反复冲洗，肛门外闭合器闭合远端肠管，且术中冰冻切片下切缘阴性，腹腔镜下吻合器吻合直肠和乙状结肠断端后,置入肛管1根。于骶前放置橡皮引流管1根,置于盆腔吻合口侧方和后方。利用右下腹戳口引出体外。常规给予大量蒸馏水加5FU冲洗手术区域。 2 结果 所有患者顺利完成手术，无中转开腹者。手术时间 150～240 min，出血量50—100m1。无脏器副损伤、吻合口出血、吻合口瘘等严重的术中术后并发症。手术后肛门排气1-3天，平均9d出院。 3 讨论 随着社会的进步，人们对生活质量的要求提高，低位直肠癌患者要求进行保肛者越来越多，直肠系膜全切除的保肛手术逐渐增多，而腹腔镜技术则为它的开展提供了有力的技术支持。直肠肿瘤拖出式切除，腹腔镜下吻合技术是一种新的微创手术方式，此手术可以保证在极低位置完整切除肿瘤，达到超低保肛目的。其优点：①无腹壁辅助切口，术后康复快，避免了术后切口疝、切口感染、裂开等的发生，同时可减少肠管粘连的几率；②从肛门送入一套状消毒袋，无瘤化操作，避免了肿瘤细胞吻合口种植的可能；③减轻患者经济负担，少使用1～2把切割闭合器订舱；④下切缘在直视下完成，可靠。综上所述，改良完全腹腔镜直肠癌TME临