理赔协作医院及急救医疗担保管理办法.ppt

车险／意健险理赔协作医院服务网络管理办法 总公司车险/意健险理赔部医疗核损室 内容摘要 一、总则 二、理赔协作医院的功能：一般功能、医疗专业咨询、医疗费担保预赔、增值有偿服务、香港平安及汇丰项目。 三、理赔协作医院的设立：协作医院应具备的条件、协作医院的设立方式、协作医院的设立流程、协作医院设立的数量要求。 四、理赔协作医院的管理及考核 ：协作医院设立及维护的责任人 、协作医院协议书的管理 、协作医院的维护 、协作医院工作的考核 五、附则 总则 一、建立车险／意健险理赔协作医院服务网络的目的 为落实平安车险／意健险以客户服务为导向的理赔服务宗旨，延伸并丰富车险／意健险理赔服务内容。通过与医院签署协议建立战略合作关系，利用双方的服务资源，共同为平安保户、平安承保标的致害的第三人（以下统称平安客户）提供医疗救治，为保险理赔提供动态临床管理和信息反馈，及为平安产险理赔队伍提供医学知识培训等服务。以建立平安产险医疗救治服务网络，提高平安产险理赔队伍的专业技能，提升平安产险服务品牌。 二、协作医院的定义 协作医院是指与中国平安财产保险股份有限公司的分支机构签署《平安协作医院合作协议书》，为平安客户提供医疗救治，为平安客户提供住院医疗管理及为我司医疗理赔队伍提供医学专业知识培训等服务的医疗机构。 总则 三、平安产险车险／意健险理赔协作医院服务网络的定义 平安产险车险／意健险理赔协作医院服务网络是指由遍布中国平安财产保险股份有限公司设立分支机构的中国大陆大中城市，承载平安客户伤病救治义务并向平安产险理赔队伍提供医疗专业知识培训的医疗机构所组成的服务网络。 总则 一、一般功能 1、医疗急救 接平安产险服务热线95512的医疗救助电话调度，本着救死扶伤的医疗服务宗旨，以最快速度赶往伤病者现场进行急救，尤其是群死群伤等对社会有重大影响力的恶性交通事故的急救。简化平安客户伤病者各项入院手续，以更好体现生命救治的绿色快速通道。 2、疾病诊治 协作医院需提供诊疗技术水平高、医德医风好、责任心强的医务人员为平安客户进行伤病诊治，优先处理平安客户对医疗服务的需求。 保险公司按双方签署的协议约定，有权对医疗机构为平安客户提供的诊疗方案及医疗鉴定等是否符合疾病诊疗常规进行监督。 理赔协作医院的功能 一、一般功能 3、 医疗鉴定 根据伤患者在协作医院治疗结束时的恢复情况，在遵守国家对交通事故伤诊疗及鉴定等相关规定前提下，以实事求是原则对伤患者的营养费、续医费、误工期限、护理人数及护理时段等作出与病情相符的鉴定性医学文书。对医务人员出具与伤情不符的医疗鉴定结论，协作医院的职能管理部门应向保险公司提供畅通的反馈及沟通渠道。经充分沟通，保险公司与协作医院对医疗鉴定结论仍存异议的，协作医院出具书面证明否定原医疗鉴定，建议伤病者申请司法法医鉴定。 理赔协作医院的功能 4、协助保险公司开展医疗查勘和住院平安客户管理 协作医院及其医务人员应配合保险公司的医疗查勘员，对平安客户进行事故经过、疾病的病因、既往病史、诊断治疗方案、已发生的医疗费用及后续治疗等住院期间的勘查，动态观察平安客户住院情况，并对伤病者住院表达慰问之意。向 “平安健康医疗卡”意健险的门诊治疗客户提供免挂号，凭“平安健康医疗卡”按正常程序排队候诊，挂号费与医疗费收取一并收取等服务；向 “平安健康医疗卡”意健险的住院治疗客户予绿色通道优先救治，并协助公司开展住院客户管理。 对伤病者已出院的疑难案件，经保险公司查勘员出示有效手续后，协作医院予配合查阅伤病者病历、住院医疗费用明细、门诊处方及门诊病案记录等。 理赔协作医院的功能 一、一般功能 二、医疗专业咨询服务功能 1、协作医院对病情严重的平安客户建立疾病康复跟踪档案，有畅通的门诊复诊渠道。 2、协作医院向治疗出院的平安客户提供畅通的疾病康复及护理注意事项等电话咨询渠道。 3、向保险公司理赔人员提供医疗专业技术咨询服务，以解答在理赔过程中碰到的医学专业难题。 4、应保险公司的需求，对开展车险人伤一次性理赔的案件（车险人伤一次性理赔是指涉及人伤的机动车辆保险责任事故，保险人、被保险人及伤者三方对伤者本次事故遭受的损害达成一次性赔偿书面协议，以完结本次事故彼此的民事赔偿责任），向保险公司提供疾病疗程、总医疗费用、伤残风险等专业评估的咨询服务。 理赔协作医院的功能 三、医疗费担保、预付服务 　1、配合保险公司向平安车险的VIP客户提供伤者住院期间医疗费用担保服务；对保险责任及事故责任明确的案件，按事故责任比例及承保信息，预付伤者实际已发生的医疗费。医疗费担保按《车险人