10高危人群发现与干预及病人管理PPT.ppt

高危人群发现与干预;*;具体任务;考核指标;指标计算公式;（2）单位覆盖率=为职工提供体检的单位数/辖区内机关、企事业单位总数×100%。企业单位指大中型企业。 注：企业以当地工商部门登记造册为准。 （3）社区主动筛查覆盖率=开展主动筛查的社区数/辖区内社区总数×100%。 注：社区指的是社区居委会或村委会。;评分标准;（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增得30分。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点2分，提供全部5种自助检测服务得1分。 （4）实施社区主动筛查高危人群附加20分。社区主动筛查覆盖率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分，50%-59%得5分，50%以下不得分。;考评方式;（3）根据示范区提供的自助检测点名单及佐证资料如照片，随机抽查3个现场核实检测点的设立和检测器材配备情况，要求必须有体重称、身高计、自动测血压仪、腰围尺、自助检测血糖仪、BMI转盘，要求自助检测点必须是单独设置，现场有可以取阅的宣传资料。;（4）社区主动筛查高危人群工作情况。社区是指居委会或村委会。要求档案资料中提供所有社区的名单，开展主动筛查高危人群的社区的名单，现场随机抽查基层医疗机构，查阅档案资料证实开展高危人群筛查的资料，所筛查发现的高危人群提供健康指导的记录，要求有高危人群健康档案与随访干预记录，随访干预要求每半年一次。 ;慢性病高危人群干预;考核指标;指标设置依据;指标计算说明;评分标准;（2）人群体重知晓率达到70%及以上得10分。体重知晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。 （3）人群腰围知晓率达到70%及以上得10分。腰围知晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。 （4）人群血压知晓率达到70%及以上得10分。血压知晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。 （5）人群血糖知晓率达到30%及以上得10分。血糖知晓率10%以下不得分，10%-19%得5分，20%-29%得7分。;考评方式;（3）高危人群标准知晓率要求正确回答有关高危人群以下五个特征中的一个及以上定义为知晓，否则定义为不知晓。 高危人群标准的定义 ①血压水平为130-139/85-89mmHg ②现在吸烟者 ③空腹血糖水平为6.1≤FBG7.0mmol/L ④血清总胆固醇水平为5.2≤TC6.2mmol/L ⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm） 人群体重、腰围、血压、血糖知晓率要求是回答知道，并且能够说出具体的值定义为知晓，否则定义为不知晓;档案卷宗;基本公共卫生服务均等化------慢性病患者管理;考评指标;续上;指标设置目的;登记率是指对筛查发现的高血压或糖尿病患者建立健康档案，并且至少有一次随访管理。 规范管理率是指按国家基本公共卫生服务规范的要求每季度对高血压与糖尿病患者提供面对面（包括门诊、入户、集体随访）的随访管理服务，随访服务应包括健康评估、体格检查和健康指导，要求随访记录表完整真实。 控制率是指最近一次血压或血糖达标，要求血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。 ;计算公式;指标(%); 利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理附加20分。;考评方式;（2）高血压与糖尿病规范管理率 现场考核随机抽查10份高血压患者与10份糖尿病患者的健康档案， 电话核查真实性与随访管理的内容， 计算规范管理率。 （3）高血压与糖尿病控制率 现场考核随机抽查10???高血压与糖尿病患者的健康档案， 以最近一次血压与血糖达标的率计算控制率。;（4）信息化管理 利用信息技术支持，现实对高血压与糖尿病等慢性病的动态管理考核要求建立信息平台， 高血压与糖尿病患者定期提示随访， 动态评估管理效果， 现场查看高血压与糖尿病患者动态管理的情况，实现临床与随访管理服务的有机整合。;国家基本公共卫生服务规范（2011年版）;高血压筛查流程图 ;高血压的检出 ;高血压患者随访流程图;服务要求;国家基本公共卫生服务规范（2011年版）;服务对象;糖尿病评估要素;提高糖尿病的控制率;糖尿病社区随访;糖尿病患者随访流程图;糖尿病服务要求;省级慢病综合防治示范县;高危人群发现与干预（130分）;高危人群发现与干预（130分）;高危人群管理（附加50分） ;患者管理（200分） ;患者管理（200分） ;谢谢！