餐饮服务许可申请书样本.doc - 餐饮服务许可申请书.docVIP

餐饮服务许可申请书 申 请 人： 申请日期： 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。申请人 此处填写工商行政部门“企业名称预先核准证明”文件上的单位全称，不得简写。 地址 应是申请单位的实际经营地址，该地址应与房屋产权证明以及租赁合同标注地址一致。 经济性质 此处请参照上页“填写说明”第三条。 固定资产(万元) 使用期限超过1年的机器、机械、运输工具以及其他与生产、经营有关的设备、器具、工具等。 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 此处应有法人单位填写,个体工商户请填“无”。此处应一并填写身份证号码。下同。 法定代表人 手机 负责人 负责人手机 业主 业主手机 委托代理人 如非企业法定代表人（负责人）前来办理业务及接待现场验收相关事宜，需填写此栏，由企业法定代表人（负责人）授权某人全权处理办证及现场验收相关事宜。 委托代理人 手机 职工人数 应体检人数 所申请单位的所有与餐饮有接触的应当体检的人数，包括企业负责人、厨师、传菜工、采购等直接接触食品人员。 就餐座位数 此处是指可接待客人的总体数量，不是指餐桌数量。 加工经营场所面积 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；（需到烟中宾馆） □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；（指定医院的相关证明） □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证 □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；（请参照后面附图） □7.保证食品安全的规章制度和记录； □8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；（需到烟中宾馆旁边的烟台市行政审批大厅3楼芝罘区环保局窗口提出“环评”，咨询电话：6631780） □9.生活饮用水安全检测报告；（二次加压单位提供，其他单位无需提供） □10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □11.关键环节食品加工规程；（特大型餐馆，大型餐馆，学校、幼儿园食堂，供餐人数500人以上 的机关、企事业单位食堂，集体用餐配送单位，连锁经营餐饮服务企业的总部提供，其他单位 无需提供） □12.食品安全突发事件应急处置预案；（特大型餐馆，大型餐馆，学校、幼儿园食堂，供餐人数500 人以上的机关、企事业单位食堂，集体用餐配送单位，连锁经营餐饮服务企业的总部提供，其他单 位无需提供） □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；（集体用餐配送单位提供，其他单位无需提供） □14.与规模相适应的配送设备设施；（集体用餐配送单位提供，其他单位无需提供） □15.不属于被限定人员的说明资料； □16.委托代理人的身份证复印件及委托书；（如办理业务人员非企业法定代表人（负责人或业主）， 需提供本款要求资料） □17.其他资料：地理位置图。（需用图示清楚标注申请人经营场所所在的方位，方便寻找） 请按照以上要求准备申报资料，申报资料一式两份，每套附资料目录，并按照以上顺序装订成册。 复印件应注明“与原件一致”字样并加盖单位红色印章或法定代表人（负责人、业主）签名并签注日期。