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卫生许可证变更申请表 申请单位（公章）： 申请日期： 洛龙区卫生局卫生监督中心 制填 写 说 明 一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。 二、申请表封面“申请单位”加盖公章。 三、申请表填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。 四、表中“法定代表人”填写法人单位的法定代表人姓名；“负责人”填写非法人单位的主要负责人姓名。 五、表中“地址”是指具体×××市××区（县）××镇××路×号。 六、表中“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 七、变更单位名称、法定代表人、负责人需附以下资料： 1、变更理由说明申请书； 2、卫生许可证变更申请表； 3、营业执照复印件或组织机构代码证复印件； 4、法定代表人或负责人的资料证明复印件。 八、变更申请许可项目、地址需附以下资料： 1、变更理由说明申请书； 2、卫生许可证变更申请表； 3、营业执照复印件； 4、法定代表人或负责人的资格证明复印件； 5、建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书； 6、设备布局及工艺流程图，原料配方。使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明； 7、基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况； 8、卫生监督机构要求申报的其它材料。 九、卫生许可证变更申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。 十、卫生许可证变更申请表一式一份。其所提交材料且加盖公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。（一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 单位名称 地 址 法定代表人 负 责 人 申请许可项目 卫生许可证编号 联系电话 备 注 （二）提交资料 申报材料名称 份 数 页 数 （三）卫生设施及申请人保证书 卫生设施： 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（公章） 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 （四）受理、审查、核准变更登记 卫生监督机构许可审核科意见 签字： 年 月 日 卫生监督机构专业科室意见 签字： 年 月 日 卫生监督机构负责人意见 签字： 年 月 日 许 可 类 别： 卫生许可证编号： 发 证 日 期： 年 月 日 有 效 期 限： 年 月 日至 年 月 日 年 审 时 间： 年 月 日