腹腔镜肝脏切除术26例临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜肝脏切除术26例临床分析 刘明忠 余华 赵宇 雄杰 张代忠 孙建明（四川省达州市中心医院肝胆外科 635000） 【中图分类号】R616 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）22-0088-03 手术微创化是当今世界外科学发展的一大趋势。腹腔镜技术作为微创外科的主要内容之一已广泛应用于各种腹部外科手术。自1991年美国完成首例腹腔镜肝脏切除术 (laparoscopic liver resection，LLR)至今已有20余年了，特别是近年来随着腹腔镜技术的成熟和专用手术器材的发展，腹腔镜肝切除术的实施量已经十分巨大[1]。我院肝胆胰外科中心自2011年3月1日至2012年6月30日对病变位于肝脏不同部位的26例患者施行了腹腔镜肝切除术，现将相关资料及初步经验报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本组26例，男16例，女10例；中位年龄45岁 (25～65岁)。就诊原因：上腹胀痛不适12例，上腹触及包块5例，乙型肝炎病史5例，查体发现肝脏占位7例。术前经B超检查初步确定为肝脏占位病变。CT示病变位于肝左外叶10例，左半肝2例，左外叶合并肝内外胆管结石8例，左内叶1例，右前叶1例，Ⅵ段3例，左外叶合并右后叶1例。术前诊断：原发性肝癌6例，转移性肝癌1例，肝血管瘤9例，肝脏良性占位考虑腺瘤或局灶性结节增生2例，肝内胆管结石8例。肝功能Child A级22例，B级4例。合并胆囊结石4例，慢性阑尾炎1例，慢性乙型肝炎后肝硬化6例。肿瘤直径平均5.7cm(1.5～12cm)，肿瘤标志物检测AFP明显增高4例。 1.2 手术方法 全身麻醉，仰卧位，头高脚底，建立CO2气腹，控制腹内压11～14 mmHg。采用四孔或五孔法：观察孔位于脐下缘，当病变位于左肝，行左外叶、左半肝或左肝局部不规则切除时，主操作孔位于左锁骨中线肋缘下，辅操作孔位于剑突下2cm，助手操作孔位于右锁骨中线肋缘下，或在右腋前线肋缘下另加一助手操作孔 (五孔法)；病变位于右肝，行右肝V段、Ⅵ段切除或右肝局部不规则切除时，主操作孔位于剑突下2cm，辅操作孔位于右锁骨中线肋缘下，助手操作孔位于右腋前线肋缘下，或在左锁骨中线肋缘下另加助手操作孔(五孔法)。根据手术需要分别将手术床向右或向左倾斜30deg;。肝内外胆管结石者备术中胆道镜检。 手术步骤：(1)游离肝脏：左外叶或左半肝切除时，先紧贴腹壁离断肝圆韧带，断端生物夹夹闭，助手向下牵引圆韧带，超声刀或电凝钩离断镰状韧带及部分左冠状韧带和右冠状韧带，显露肝上下腔静脉及左肝静脉汇人腔静脉处，离断肝胃韧带、左三角韧带、左冠状韧带直至肝上下腔静脉左侧。左肝局部不规则切除可不离断肝周韧带或根据需要局部处理肝周韧带。行Ⅵ段切除时需离断右三角韧带和部分右冠状韧带，然后向上抬起右肝，显露并离断肝肾韧带；V段部分切除不需游离肝周韧带。(2)控制入肝及出肝血流：从肝门横沟左下方或从胆囊管的右下方打开Glisson氏鞘。行左肝切除时，解剖分离出左肝动脉及门静脉左支，分别以血管吊带悬吊。如左半肝切除，可先离断左肝动脉及门静脉左支；如左外叶或左肝局部不规则切除，则收紧血管吊带行左肝动脉及门静脉左支暂时性阻断。右肝切除时，分离出右肝动脉及门静脉右支，血管吊带悬吊。V段、Ⅵ段切除及右肝部分不规则切除可收紧血管吊带，在暂时阻断右肝动脉及门静脉右支情况下实施。解剖第二肝门，分离出左肝静脉主干，行左外叶及左半肝切除时先在肝外以12 mm可吸收夹夹闭。我们行单纯左外叶切除时可用两把Endo-GIA 分别切割闭合出入肝叶结构可以明显减少手术时间和出血量。(3)离断肝实质：按肝段、肝叶的解剖学标志或沿肿瘤周边，在预切线上用断肝器械离断肝实质，根据解剖位置仔细识别、确认、分离相应肝叶(肝段)的三管结构，逐道离断。当管道直径gt;2 mm时，需用钛夹、可吸收夹夹闭后再离断，以防出血、胆漏，最后用12mm钛夹或可吸收夹在肝实质内夹闭切断左肝静脉主干或分支以及右肝静脉分支，也可直接用Endo-GIA离断肝静脉或除肝叶(肝段)的三管结构。肝胆管结石患者需显露胆管残端，防止结石残留，待结石用胆道镜取净后生物夹夹闭。(4)处理肝断面：反复冲洗、彻底止血，避免胆漏，于断面喷洒生物蛋白胶或喷洒、覆盖其他止血材料。(5)放置引流管，标本装入标本袋内，经扩大切口取出。 2 结果 26例中2例中转开腹，其余24例在全腹腔镜下完成肝切除术。联合胆囊切除6例，阑尾切除1例，右肝肿瘤腹腔镜直视下射频消融1例。2例中转开腹，前者为Ⅵ、Ⅶ段交接处血管瘤，手术