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脊髓损伤分类 与水平 主讲人：黄青青 一、??脊椎与脊髓节段水平 二、 运动和感觉功能检查 三、脊髓损伤水平 四、 完全和不完全损伤 五、脊髓损伤分类 一、?脊椎与脊髓节段水平 脊髓位于脊柱内。脊柱由一系列脊椎组成。脊髓本身的“神经”节段水平是根据脊椎之间进出脊柱的脊神经根而定的。如图1所示，脊髓节段并不一定与脊椎骨一致。脊椎水平如左侧所示，而脊髓水平分别列为颈段（红色）、胸段（蓝色）、腰段（绿色）和骶段（灰色）。 第一和第二颈椎支撑头部活动。颈1椎骨支撑头颅，称为寰椎。头颅后部是枕骨，枕骨与颈1椎骨之间的关节称为寰枕关节。颈2椎骨支撑寰椎的活动，称为轴椎。颈1与颈2椎骨之间的关节为寰轴关节。颈段脊髓的神经支配膈肌（颈3）、三角肌（颈4）、二头肌（颈4-5）、腕伸肌（颈6）、三头肌（颈7）、指屈肌（颈8以及手部肌肉（颈8-胸1） 十二节胸椎与肋骨相连。脊神经根形成肋间神经，行走于肋骨底部，与肋间肌相连，并与皮节相关联。约5%的人有退化了的第13肋骨。脊髓正好止于腰1下方。脊髓圆锥是脊髓尖部。圆锥下，腰2至骶5的脊神经根形成马尾。下腰段脊髓损伤常伤及腰膨大。腰骶脊柱受损都会导致腰骶膨大的损伤。 综上所述，脊椎和脊髓节段的水平并非全部一样。脊髓上端，前二个颈段脊髓大致与前二个颈段脊椎水平相当。但颈3至颈8段脊髓位于颈3至颈7脊椎之间。同样，在胸段脊髓中，前二个胸段脊髓大致与前二段胸段脊椎水平相当。但胸3至胸12脊髓段位于胸3至胸8之间。腰段脊髓位于胸9至胸11椎骨之间，而骶段位于胸12至腰1椎骨之间。脊髓尖或称脊髓圆锥位于腰2脊椎水平。腰2以下只有脊神经根，称为马尾。 二、 运动和感觉功能检查 ? ???每段脊髓都支配一片皮肤，称为皮节。皮节可以通过某特定点来测轻触觉（本体感觉）和针刺觉（疼痛）。受同一脊髓段支配的肌肉称为肌节，但很少用肌节来检查，因为每块肌肉都有多段脊髓支配，而且肌节之间还有重叠。图2是从ASIA网站上所列的神经检查手册中摘出。推荐每个皮节用一特定点来检查，如图所示。ASIA神经检查中指定的肌群大体上太过简单化了。几乎每块肌肉都受二节或以上神经支配。 总结来看，脊髓节段对应相应的身体运动和感觉区域。感觉区域称为皮节，皮节除了四肢外都是比较直接的。在手臂上，颈段皮节颈5至胸1在手臂桡侧有近（颈5）至远（颈6-8），再在手臂内侧由远至近（胸1）排列。在腿部，腰1至腰5皮节有近至远覆盖小腿前部，而骶节由远到近覆盖小腿背侧。 三、脊髓损伤水平 脊髓损伤的定义在神经学和康复学上是不同的：医生们对脊髓损伤常有不同的定义。对于同一神经学检查结果，神经科医生、物理治疗师和外科医生判断的损伤水平可能并不一样。许多外科医生把骨头的损伤水平作为损伤水平。由于脊髓较短，例如颈6脊髓位于颈5椎体水平，脊椎水平通常较神经水平低，但在脊髓恢复一个水平时二者可以一致。 例如：最常见的颈部脊髓损伤伤及颈4或颈5。假设一位病患颈5椎体爆裂骨折，损伤可能包括颈4脊髓、颈4和颈5椎体之间进出脊管的颈5神经根、甚至在颈5和颈6椎体间出脊管的颈6脊神经根。 ? 低段胸椎和脊髓水平： 脊椎和脊髓顺着脊柱往下二者差别越来越大，在胸段下部尤其明显。例如，胸12脊椎损伤可能导致腰2段神经损伤。腰1脊椎损伤仅损害圆锥和骶段脊髓。腰2脊椎损伤可能根本不损害脊髓，仅导致马尾损伤。 圆锥和马尾神经损伤：腰1或更低的脊柱损伤会损害称为圆锥的脊髓尖端、或者是马尾，“马尾”是脊神经根，在腰1至骶5椎管中下行，在相应的脊椎水平穿出脊管。腰2至骶5脊神经根在马尾中。严格地说，脊神经根是中枢神经系统外的。但马尾损伤后运动和感觉功能通常很难恢复，因为圆锥或马尾损伤可能使脊根内的运动神经元和感觉纤维受损，不能再进入脊髓。 四、 完全和不完全损伤 多数临床医生都会将脊髓损伤分为“完全”或”不完全”损伤。传统上，“完成”意味着损伤部位或以下无自主运动、也无有意识的感觉功能。然而，这个定义往往难以适用。以下三个例子说明这个传统上完全和不完全性脊髓损伤定义的不足和模糊之处。 部分保留区:有些人在损伤部位以下几个节段仍有部分功能，但在这些节段以下没有运动和感觉功能。这其实是相当普遍的。许多人有部分保留区。 这些人是“完全”还是”不完全”损伤？在什么水平？ 二侧的差异：某病人可能一侧有部分功能保留，但另一侧没有、或者在不同水平。例如，如果一个人一侧损伤是颈4水平，而另一侧是胸1水平，这个病人是否是完全损伤？在什么水平？ 功能恢复：某病人在损伤平面以下最初可能没有功能，但损伤部位以下后来恢复了运动或感觉功能。这位病人是“完整性”脊髓损伤？变成了“完全性”损伤？这不是一个简单的问题，因为如果某人进行一项临床试验，规定需“完全性”脊髓损伤，那么就必须确定是