压疮病人管理培训-胡建英.pptVIP

护理岗位职责培训 护理部 压疮定义 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口 压疮好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 坐位时：??好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 压疮高危患者 重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等 压疮诊断 （一）瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。 （二）炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。 （三）溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。 浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。 坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。 压疮分期 可疑深部资质损伤：皮肤完整、局部皮肤颜色的改变 I期：皮肤完整、出现以指压不会变白的红印 II期：表层或真皮受损，但尚未穿透真皮层 III期：真皮和表皮受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层 IV期：皮肤广泛型受损，涉及筋膜、肌肉、支撑结构 不能分期：全层皮肤缺失但基底痂皮 淤血红润期压疮治疗 ①去除病因，使压疮不能继续发生 ②防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数 ③保持皮肤及床单位的清洁干燥平整 ④局部皮肤用透明贴或减压贴保护 ⑤增加营养摄入，给与高蛋白、易消化的食物 炎性浸润期压疮治疗 ①保护皮肤，无感染发生 ②用水胶体（透明贴、压疮贴）敷料覆盖 ③未破小水泡应减少磨檫和局部继续受压，以防破裂感染 ④大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无菌敷料包扎 ⑤翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作 ⑥根据情况选择红（紫）外线照射治疗促进上皮组织修复 浅度溃疡期压疮治疗 ①局部疮面清洁（疮面覆盖保湿敷料，促其愈合），创面喷洒贝复剂，每日换药 坏死溃疡期压疮治疗 ①疮面清洁，无坏死组织，局部引流通畅。 ②感染疮面处理方法正确，1-2天更换敷料1次，局部敷料清洁，每周1次做分泌物细菌培养及药物敏感试验 ③局部吸氧法使用方法正确（用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过小孔向袋内吹氧，氧流量5-6L/min，每日2次，每次15min ④大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织 压疮护理规范 一、压疮的预防 1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。 2、防范措施落实到位 ①床单位清洁干燥平整 ②高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作 ③患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处 ④根据病情给与患者使用气垫床 ⑤平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕 ⑥长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位 二、压疮监控 -实施二级监控 压疮监控-压疮风险评估 对新入院病人在入院当天均用Norton改良评分表进行压疮危险因素评估，评估为无危险根据病情变化进行动态评估，对评估为低危险（19-23分），每周动态评估1次；中危险（13-18分）每周动态评估2次；高危险（6-12分）每日评估，并报压疮管理中心，经中心确认≤12分时，院级追踪每周一次。大手术后当天及使用特殊镇静类药物后必须重新评估，病情严重者随时评估。 压疮监控-压疮评估上报流程 压疮监控--压疮高危登记 压疮监控难免性压疮申报 压疮监控-压疮上报的登记 * *