邹院长讲课：2010病历书写规范解读.pptVIP

病历书写的概念 病历书写是指医务人员在对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动行为的记录。 病历是医务人员诊疗过程全面、真实的书面记录，病历书写是医疗工作的重要环节，是医院医疗、教学、科研、预防、保健、管理工作的重要档案资料，是处理医疗问题、评定伤病残的重要客观依据。 病历书写的重要性 反映出医院规范化、正规化的管理水平 折射出医务人员的综合功底 体现医疗质量的优劣指标之一 医疗纠纷中的重要原始证据 临床教学中的重要病例 医学统计的重要原始资料 卫生行政部门对医院监督、评价的重要依据 医疗保险支付的基本依据 病历书写的原则 客观 真实 准确 及时 完整 病历书写的基本要求（1） 必须按照规定的内容和格式书写 必须客观、真实、准确、及时、完整 使用中文和医学术语 字迹工整、清晰、表述明确 由相应医务人员签字 上级医师由审查、修改病历的责任 病历书写的基本要求（2） 规定时间内完成，因抢救延误的要在6h内补记 每页必须有患者姓名、住院号、标注页码 各项各次记录有时间：年、月、日、时、分 各项记录结束时，签署本人名字 检查申请、报告单填写完整、不得空项，检查结果24小时内归入病历 同意书必须严格签署 新病历规范的解读 卫生部于今年2月5日颁布了《病历书写基本规范》取代2002年8月16日颁布的《病历书写基本规范（试行）》，并于今年3月1日实施。 为了保障医疗质量和医疗安全，在总后卫生部下发军队医院相关规范之前，先按照国家卫生部规范执行比较合理。现对新《病历书写基本规范》作如下解读。 个人史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史，家族史 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 第三章第二十二条新增了“有创诊疗操作记录” （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 问题：哪些诊疗操作属于该规定范畴，跨科室进行的操作如何记录？这是目前各医疗机构的质疑 会诊记录部分调整(2) 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 要求了会诊记录的完成时限。 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 要求在病程中会诊相关事项。 手术安全核查记录 （十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 第三章第二十二条取消了一般护理记录，保留了病重（病危）患者护理记录  病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 第四章 打印病历内容及要求 第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 会诊记录部分调整(1) 明确要求会诊记录要独立成页，我院也是这么做的。是否将“会诊申请单”改名为“会诊记录单”更准确。 术前小结部分调整 术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。 术前讨论部分调整 第三章第二十二条新