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电子住院病历使用管理暂行规定 一、目的 为促进我院电子住院病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》结合我院实际情况制定本规定。 二、概念 电子住院病历指医务人员在医疗活动过程中，使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，是住院病历的一种记录形式，包括传统病历的所有信息，并能等同实现传统病历的全部功能。 三、建立（书写） 1、建立（书写）电子住院病历的医务人员应取得执业医师资格证与本院处方权； 2、进修（实习）、轮转及试用期医务人员建立（书写）的电子住院病历，必须由所在临床科室带教医师审阅、修改并亲笔手写签名后方为生效。 3、医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性； 4、必须按“医院医生工作站（住院医生站）操作说明”程序进行。 四、格式与要求 1、电子住院病历的书写应当遵循客观、真实、规范、完整、及时的原则。应使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 2、电子住院病历的书写必须由本科室的临床医师使用个人工号、密码登录住院医生工作站后进行，各临床医师对个人工号、密码的使用、保管负责。 3、电子住院病历的格式（字体大小、行间距、标题居中、日期对齐等），系统已统一设定，任何科室和个人不得擅自更改。 4、电子住院病历必须及时打印；入院记录、手术记录和系统栏目“同意书及其他”中的内容应单独打印；病程记录采用连续书写每日打印（续打）；所有打印出来的页面（内容）均应归入病历夹内，便于上级医师审阅。 5、医师签字规定为右对齐打印书写人姓名，电子病历打印后，在打印书写人姓名前由书写人本人亲笔手写签字（蓝黑墨水），如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前亲笔手写签名，并注明签名日期及时间（手写），以起法律效应。 6、医师书写电子病历时可有限度地复制专科病历模版或同种病历需要的部分，但绝不允许对病历模板行“不作修改”的复制，杜绝“无关内容”的出现。 7、医嘱由医师在“住院医生工作站”下达，护士站打印执行，下达医嘱医师及执行护士、核对护士均要手写签字并注明医嘱下达、执行时间。 8、所有书写内容页内不得空行，对已完成并打印出来的电子病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。 9、为保证电子住院病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，病人出院前科室必须对病历（纸质的）进行重新审核、签字后，方可交病案室统一存档保管。 10、科室应及时更换打印机墨盒或色带，保证打印字迹清晰可辨，以利于病历长期保存。 五、完成时限 1、医生应在病人住院后8小时内完成首次病程记录、24小时内完成入院记录书写。 2、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、其他内容同《病历书写基本规范》中的要求规定（同我院时效性规定，有不同的按我院规定执行）。 六、修改限定 1、建立（书写）电子住院病历的医师只能修改自己书写的病历，本科室的上级医师可以修改本科室下级医师书写的病历，但必须行身份识别（工号、密码）。 2、系统自动保存历次修改痕迹、标记及修改的准确时间和修改者的信息（工号）。 3、电子住院病历修改后需经修改者亲笔手写签名后方可生效。 4、电子住院病历的修改时限为出院手术办理后一周内，归档后不得修改。 5、涉及到“姓名”等信息修改（变更），系统产生的只是修改（变更）之日起的信息发生改变（即修改、变更前的信息保持不变）. 七、存储备份 1、电子住院病历的备份存储采取信息中心（服务器）备份、打印纸质病历储存二种形式。 2、书写或修改电子住院病历时应及时保存，保存后的病历信息即时自动备份在信息中心（与打印送病案室保存的纸质病历信息一致）。 3、发生医疗事故争议时，由科室负责（必要时请求上一级分管领导到场指导协调）将打印的电子病历在“纠纷当事人”在场的情况下封存。 八、保管、查阅、调用与复印（同纸质病历） 1、电子住院病历的保管由病案室及信息科共同负责。前者负责纸质电子住院病历的保管，后者负责数据形式的电子病历保管，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。 2、电子住院病历的查阅、调用与复印严格按《医疗文书管理制度》执行。 3、维护患者的隐私权，未经患者本人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用其个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开其个人信息。 4、电子病历档案存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。 5、医院实施电子知识产权保护，未经许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历。 九、罚则 1、凡违反国家法律法规，违反本管理规定，伪造、篡改、窃取、破坏或