北京闽嘉德贸易有限公司11·20一般生产安全事故调查.PDFVIP

北京闽嘉德贸易有限公司 “11 ·20” 一般生产安全事故调查报告 2017年11月20 日21时21分30秒，在昌平区阳坊镇东贯 市村东北京闽嘉德贸易有限公司钢材货场内，发生一起高空坠落 事故，造成一人 （张海彬）死亡。 事故发生后，依据 《生产安全事故报告和调查处理条例》、 《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，经区政府 批准，成立了由区安全监管局、昌平公安分局、区人力社保局、 区总工会等部门组成的事故联合调查组，并邀请区监察委参与。 调查组对此事故展开了全面的调查工作。 调查组通过现场勘查、相关人员询问和综合分析，现已查明 事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人 员、责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范及 整改措施。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故单位情况 北京闽嘉德贸易有限公司 （以下简称：闽嘉德贸易公司）， 类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：北京市海淀 区上庄乡永泰庄村北西郊农场高压开关院内2号平房009室；法 定代表人：林永照；注册资本：2000万元；成立日期：2011年 11月14 日；成立期限：2011年11月14 日至2031年11月13 日；经营范围：销售钢材、五金交电、建筑材料。 - 1 - （二）合同情况 2017年11月20 日，闽嘉德贸易公司与北京好运发经贸有 限公司(以下简称：好运发公司)签订螺纹钢购销合同。当天好运 发公司雇佣货车到闽嘉德贸易公司货场内拉货，闽嘉德贸易公司 负责提供装车服务。合同第七条：在货物未完成交付前产生的费 用以及任何事项与乙方无关，乙方不承担经济与法律责任。 （三）事故现场勘查情况 事故发生于昌平区阳坊镇东贯市村闽嘉德贸易公司钢材货 场 2 号门式起重机 （以下简称：龙门吊，设备代码： 40201101142005110001；产品编号：0033；起重量为15吨）工 作区。运输螺纹钢的货车停在龙门吊下方，车头向东，车上原本 有螺纹钢 17捆，车上最后一捆螺纹钢被龙门吊吊在货车南侧， 螺纹钢下方车头方向放有起吊用钢丝绳，地面至货车上螺纹钢高 度2米。龙门吊钢梁上有5个105瓦的灯泡，距地面15米，用 于现场照明。货车南侧厢板上有事先准备起吊用钢丝绳。货车司 机张海彬安全帽在货车车尾处，现场未发现明显血迹。 （四）事故发生的经过及救援情况 11月20 日20 时许，张海彬驾驶货车拉着5捆直径20mm 的 螺纹钢来到闽嘉德贸易公司货场，与货场负责人张建春核实钢筋 货单后，将货车开到1号龙门吊下方，先将准备卸车用钢丝绳（方 便卸货）在车头和车尾各铺设一根，之后走到车头与车厢连接处 等待吊装钢筋。闽嘉德贸易公司龙门吊操作手康永社、挂钩员王 东升和张同周及张海彬共同配合向货车上吊装了12捆螺纹钢（5 捆Ø14、4捆Ø12、3捆Ø16)。 21时10分，张海彬将货车停至2号龙门吊下方，将货车上 - 2 - 事先准备好卸车用钢丝绳从车南侧顺下，但未完全铺设在车厢待 装位置。21时17分，过磅员郑晓东通知龙门吊操作手杨敬志向 货车上吊装4捆螺纹钢。21时19分，挂钩员张志清和李志肖先 行用钢丝绳捆绑3捆Ø25 螺纹钢 （约9吨重）确认无误后，通 知杨敬志起吊螺纹钢。杨敬志站在货车北侧操作龙门吊将螺纹钢 放置货车中部。21时20分，张海彬看到螺纹钢未装好，于是向 杨敬志说明螺纹钢下面要放入卸车用的钢丝绳，随即指挥杨敬志 将螺纹钢吊起约40公分后。21时21分，张海彬从货车车头连 接处爬上货车，先在车头位置将卸车用钢丝绳从已起吊螺纹钢下 方放好。21时21分30秒，张海彬沿着车厢北侧螺纹钢快速走 到货车车尾1/4处，屈身放置预先准备卸车用钢丝绳过程中，突 然从车上跌落至地面。 事故发生后，张建春赶赴现场同时拨打了999急救电话。后 急救车将张海彬送往999急救中心进行抢救。11月24 日9时许， 经医护人员抢救无效死亡。 二、事故原因及性质 （一）直接原因 起吊作业过程中，张海彬未正确佩戴安全帽在货车上作业不 慎坠落是造成事故的直接原因。 （二）间接原因