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消化系统急性化脓性腹膜炎.ppt

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急性化脓性腹膜炎 (acute suppurative peritonitis) 重庆医科大学第二临床学院 薛 强 目的要求 1、熟悉急性化脓性腹膜炎的病因和临床表现。 2、掌握急性化脓性腹膜炎的诊断方法。 3、熟悉急性化脓性腹膜炎的病程演变和治疗原则。 4、了解腹腔脓肿的临床表现诊治原则。 重点难点 1、急性化脓性腹膜炎的病因、病理生理、病程演变,临床表现特点、诊断及外科治疗原则。 2、脓腔脓肿的临床表现、诊断及治疗原则。 一、概述 腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症,很多内脏器官的疾病,都可以通过腹膜炎的形式表现出来。 (一)按临床经过分为急性、亚急性、慢性三类 (二)按累及的范围分为局限性、弥漫性两类 (三)按病因可分为细菌性和非细菌性两类 (四)按发病机制分为原发性与继发性两类 二、生理 4、防御功能:渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物。大网膜的“卫士”作用 5、修复功能:当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织。但广泛粘连易引起肠梗阻。 三、 病 因 继发性腹膜炎(secondary peritonitis) 继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎,腹内脏器穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破裂是最常见的原因。 原发性腹膜炎(primary peritonitis) 又称自发性腹膜炎,腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。其传播途径为: ① 血行播散 ② 上行性感染③ 直接扩散 ④ 透壁性感染 腹膜炎时的病理生理改变: 1、腹膜分泌大量渗出液 2、腹膜吸收功能增强 3、消化道蠕动减弱 四、临床表现 (一)主要症状 1、腹痛 2、恶心呕吐 3、体温、脉搏 4、感染中毒症状 (二)腹部体征 1、望诊 2、触诊(压痛+反跳痛+肌紧张=腹膜刺激症) 3、叩诊 4、听诊 如直肠指检发现直肠前壁饱满、触痛,提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。 facies hippocratica 五、其它检查 1、化验:血常规 2、X光检查:腹部立位平片 3、B超 4、腹腔穿刺 结核性腹膜炎——草绿色透明腹水 胃十二指肠穿孔——黄色、浑浊、含胆汁、无臭气,可含有食物残渣 急性重症胰腺炎——血性,淀粉酶高 阑尾炎穿孔——稀脓性略带臭气 绞窄性肠梗阻——血性,臭气重 5、CT 六、诊 断 1、有无腹膜炎存在 2、性质 3、原发病变部位 七、治 疗 非手术疗法 适应证 ①病情较轻; ②病程较长超过24小时,且腹部体征已减轻或有减轻趋势者; ③伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者; ④手术治疗的术前准备 1、体位 2、禁食、胃肠减压 3、纠正水、电解质紊乱 4、抗生素 5、补充热量和营养支持 6、镇静、止痛、吸氧 手术疗法: 手术适应症: (1)经上述非手术治疗6-8小时后(一般不超过12小时),腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。 (2)腹腔内原发病严重,如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂,胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。 (3)腹腔内炎症较重,有大量积液,出现严重的肠麻痹或中毒症状,尤其是有休克表现者。 (4)腹膜炎病因不明,无局限趋势。 目的: (1)去除或控制感染源; (2)吸净腹腔内感染性液体; (3)必要时引流。因此手术的原则是以不使炎症扩散,而又达到去除原发灶,彻底吸净腹内脓液为目的。 措施: (1)病灶处理 (2)清理腹腔 (3)引流 下列情况应放引流: (1)坏死病灶未能切除或有大量坏死组织未能清除者; (2)病灶虽已清除,但缝合处组织水肿(穿孔处缝合,阑尾残端结扎处有可能溢漏者)影响愈合; (3)腹腔内或病灶部位继续渗血,未能彻底控制者; (4)腹内局限性脓肿。 腹腔脓肿 脓液在腹腔内积聚,由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围,与游离腹腔隔离,形成腹腔脓肿。 (1)膈下脓肿 脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下,横结肠及其系膜的间隙内者,通称膈下脓肿。 病 理 临床表现 全身症状 局部症状 诊 断 病史 :腹腔炎症好转或腹部手术后数日出现发热,腹痛。 辅助检查 :X线,B超或CT 治 疗 经皮穿刺插管引流术 切开引流术 : (1)经前腹壁肋缘下切口 (2)经后腰部切口 (2)盆腔脓肿 1、临床表现 2、诊断 3、治疗 (3)肠间脓肿 定义:指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿,可单发,可多发,可出现粘连性肠梗阻。病人出现化脓感染的症状,并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。 治 疗 非手术疗法 手术疗法 * * 1、继发性腹膜炎(secondary peritonitis) 2、原发性腹膜炎(

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