侵袭性真菌感染治疗药物.ppt

1、常用抗真菌药物对器官功能的影响 两性霉素B：抗菌谱广，临床应用广泛，但毒副作用多。使用过程中常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝肾功能损害等毒性反应。 两性霉素B含脂制剂：并发症少，肾毒性明显降低，肝毒性无明显差异。其中两性霉素B脂质体的肾毒性及注射相关并发症最少，但两性霉素B胆固醇复合体的肾毒性发生率较高，寒战、发热等注射相关并发症的发生率也高于两性霉素B脂质体。 几乎所有唑类抗真菌药都有肝脏毒性，但尚缺乏ICU患者使用唑类药物发生肝功能损害的大规模临床调查。 氟康唑对肝肾功能的影响相对较小，是目前最常用的抗真菌药。 伊曲康唑对肝肾功能有一定影响，但肾毒性明显低于两性霉素B，引起肝损害多为胆汁淤积。对充血性心力衰竭或在伊曲康唑治疗中出现心衰或症状加重的患者，应重新评价使用该药的必要性。 与两性霉素B相比，伏立康唑的肝肾毒性明显减少，其肝毒性具有剂量依赖性。另外，应用伏立康唑可出现短暂视觉障碍和幻觉，一般停药后多可恢复。 以卡泊芬净、米卡芬净为代表的棘白菌素类主要在肝脏代谢，可引起肝功能的异常，但肾毒性明显低于两性霉素B。米卡芬净的不良反应与卡泊芬净类似，可导致血胆红素增高，但几乎不影响肾功能。 推荐意见8：抗真菌药物治疗应充分考虑基础肝肾功能状态以及药物对肝肾功能的影响。(E级) 2、肝功能不全时药物的选择和剂量调整 唑类药物：密切监测肝功能。转氨酶轻度升高但无明显肝功能不全的临床表现时，可在密切监测肝功能的基础上继续用药；转氨酶升高达正常5倍以上并出现肝功能不全的临床表现时，应考虑停药。 伊曲康唑：应用于肝硬化患者时，其清除半衰期会延长，应考虑调整剂量。对转氨酶明显升高、有活动性肝病或出现过药物性肝损伤的患者应慎用。 侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI) 的治疗药物 四川大学华西医院ICU 周 琰 ---------重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007） 真菌生态学 真菌由很多不同的微生物种群组成 在外界环境中无处不在 少数菌群也能导致人类的严重感染 大多数致病真菌通常作为腐生物生活在土壤和水中，并在此分解有机物质 当这些微生物或它们的孢子吸入肺内或进入皮肤伤口时，就会发生感染 少数真菌被认为是正常非致病菌群的一部分 当宿主抗感染能力下降的时候，它们就会引起严重的感染 真菌细胞膜 真菌细胞膜 有平行排列的双层磷脂分子构成，称为双分子层 真核细胞细胞膜一个固有特征是有称为固醇的复合脂质存在 固醇的含量随细胞类型的不同而异。真菌中最主要的固醇是麦角固醇，而哺乳动物（比如人类）的细胞含有胆固醇 真菌细胞壁 细菌细胞和真菌细胞都被细胞壁包绕，但是动物细胞缺少细胞壁 真菌细胞细胞壁与细菌最显著的不同是它不含有肽聚糖、磷酸脂酸或脂多糖 在真菌相应的位置是多聚糖，比如葡聚糖、甘油聚糖和角素，与更少数量的蛋白质和脂肪结合 纤丝层 甘露糖蛋白 ?-葡聚糖 ?-葡聚糖, 壳质层 甘露糖蛋白 胞浆膜 真菌感染的重要性 侵袭性真菌病发病增多 1979－2000年间美国真菌血流感染3倍增长 NNIS资料1992～1999年期间念珠菌菌血症占医院血流感染中的第4位 真菌感染所致的死亡病例在感染病中占第7位 侵袭性真菌病重要病原菌 念珠菌 70％－90％ 曲霉 10％－20％ (Martin GS et al.N Engl J Med 2003,348:1546) 深部真菌感染呈持续增多趋势 真菌病 每年每百万人发病率 1970年 1976年 1980-1982年 1992-1993年 组织胞浆菌病 19.7 23.0 13.9 7.1 球孢子菌病 10.3 17.9 11.2 15.3 曲霉病 1.9 4.8 8.4 12.4 隐球菌病 1.3 2.3 4.0 65.5 念珠菌病 1.8 1.8 2.6 72.8 孢子丝菌病 0.9 0.2 2.4 1 芽生菌病 0.6 0.5 0.6 0 Rees JR et al. CID 1998;27:1138–47 中国市场可选范围相当有限 受限于经济、实验测定条件、医生对真菌感染的认识 具体要结合患者个人情况，并参照药品说明书 分 类 1 唑类 2 棘白菌素类 3 氟胞嘧啶 4 多烯类 （一）多烯类 1、两性霉素B （Fungizone ）： ①适应证：曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌； ②药代学：几乎不被肠道吸收。血浆结合率高，可通过胎盘屏障、血浆半衰期为24小时。肾脏清除很慢。 ③用法与用量：静脉给药，每天0.5-1.0mg/kg. ④注意事项：严重肾毒性，严密监测肾功能、血钾，在肾功能下降的情况下应减量、避免与肾毒性药物