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第八章 其他疾病致肢体畸形(1.5万字) 范锡海 第一节 成骨不全 一、概述 成骨不全(OI)又称脆骨病，是一种全身性遗传性结缔组织疾病，以Ⅰ型胶原蛋白合成障碍，骨脆性增加为主要特征， 又称脆骨病。多数病例为常染色体显性遗传，少数病例为常染色体隐性遗传，新发病例、散发病例多为基因突变所致。 二．病因病理 （一）病因：该病具有遗传异质性，多为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐形遗传和散发突变。群体发病率为1/15000～1/25000，男女发病无明显差异，常染色体显性遗传的致病基因为Ⅰ型胶原α1链编码基因COLIA1和α2链编码基因COLIA2的突变，尤以COLIA1基因突变为主。常染色体隐性遗传的Ⅱ型、Ⅶ型与软骨相关蛋白(CRTAP)基因突变相关，V型、Ⅵ型的致病基因尚未明确o。 （二）病理：病理检查示骨胶原纤维束聚集异常，直径较粗，边缘毛糙，铰链紊乱，排列杂乱，花样卷曲；骨板排列紊乱，哈弗管扩张，骨小梁薄而细，骨陷窝增大，骨膜肥厚，成骨细胞增多。 三．临床诊断 （一）症状及体征 成骨不全(osteogenesis imperfecta)又称脆骨症，是一种累及骨骼、肌腱、筋膜、韧带、牙本质和巩膜等部位结缔组织的先天性遗传病，临床表现为骨脆性增加引起反复骨折及继发性肢体畸形、矮小，可伴蓝巩膜、三角脸、牙釉质生成不全、关节、皮肤、肌腱和韧带松弛或进行性听力下降等。成骨不全临床表现高度异质，轻者可无骨折或骨折次数少，可达正常人身高，运动活动如常人；重者可在宫内骨折、围产期死亡。临床上诊断最直接证据为反复发生的骨折史和阳性家族史，对于缺乏明显骨折和家族史的患者来说，诊断比较困难。（见图8－1－1） （二）辅助检查 患儿因频繁骨折及肢体畸形行X线检查和病理学检查确诊。x线检查示骨密度降低，骨皮质菲薄，骨小梁减少，变细弯曲，结构模糊；长骨骨折畸形，骨干变细，骨端膨大，骨折断端大量骨痂形成，髓腔封闭，成角，假关节形成；脊柱后突、侧弯畸形，椎体变扁，出现双凹征及楔形变；其他改变如颅骨薄、颅缝宽，鸡胸、串珠肋等。 四．治疗 1、非手术治疗：，OI的治疗OI的发病机制决定了其治疗方法的局限性。减少OI患儿的出生，防止OI并发症的出现尤为重要。超声检查具有直观、无创、可重复、可动态观察的优良特性，对胎儿畸形的早期诊断有着重要的临床价值。对高危孕妇进行产前超声检查可及早发现OI胎儿，降低OI患儿的出生。目前，OI治疗方法有药物、外科矫形、干细胞移植、基因靶向治疗、康复训练等，主要集中于药物治疗和外科矫形上。重组人类生长激素(rh-GH)、BPT是目前研究最热、最有效的药物，但由于rhGH不良反应大，现已很少应用。国外大量临床研究证实，BPT具有特异的骨骼亲和性，吸收后在骨骼内沉积，抑制破骨细胞活性，减轻疼痛，降低骨代谢率，增加骨密度，降低再骨折率，提高患儿生活质量等特点。因此，BPT为治疗OI最有前途的药物。 2、手术治疗：肢体骨折畸形严重，身体状况能耐受手术的，予以手术矫正骨折畸形。肢体畸形严重伴频繁骨折的OI患儿，除药物治外，还应手术矫正骨折畸形，改善下肢异常负重力线，以降低再骨折率，增强患儿运动能力，减少致残率。目前，手术方法主要有骨折钢板、髓内钉内固定术。OI患儿胶原结构存在异常，血管脆性高，因而手术操作要轻柔，避免医源性血管损伤等并发症的发生。克氏针髓内固定疗效可靠，操作简单，价格低廉，可以首选应用； 图8－1－1成骨不全至病理骨折 第二节 软骨发育不全 一、概述 软骨发不全(achondropIasis，ACH)，是人类骨骼发育异常中常见的类型，又称胎儿型软骨营养障碍(chondrodystrophla fetalis)、软骨营养障碍性侏儒(chondrodystrophic dwarfism)等，为常染色体显性遗传性疾病，主要病变在胎儿骺板软骨内成骨发生障碍，导致骨纵轴生长迟缓。主要影响长骨，临床表现为特殊型的侏儒短肢型侏儒。 二．病因病理 （一）病因：ACH的发病与遗传有密切关系，为常染色体显性遗传。由于不少病人不结婚或难产，致使无下一代，因而影响到遗传形式。有统计显示80％～90％病例没有家族史，为散发性病例，实际上是一种基因突变的结果。基因及分子生物学的发展，使人们对ACH有了逐步深刻的认识。Shiang等将ACH的致病基因定位于4号染色体短臂t末端，不久Rousseau等几乎同时发现成纤维细胞生长因子受体3(FGFR3)跨膜区基因第1138位核苷酸的突变，是ACH发病的原因。 （二）病理：基本的病理改变发生在软骨化骨过程，从胚胎内开始骨化时即已出现，骨骺软骨细胞可发生及增殖，但不进行正常的钙化与骨化。软骨细胞排列不规则、分散，骨化过程的各区域的层次发生紊乱，肥火细胞带紊乱、消失、粘液变，干骺端毛细血管不