急诊与肺栓塞.ppt

诊断PTE的金标准: PA的敏感性超过98% , 特异性为90%～ 98%, 对亚段水平栓塞难以显示 PA为有创检查, 认为所有非侵入性检查无法明确诊断的患者可选择PA 肺动脉造影 PTE临床分型 大面积PTE: 休克和低血压为主要表现 非大面积PTE :不符合以上大面积PTE的标准 次大面积PTE：血压正常，右心功能不全, 或超声心动图有右心室运动功能减弱 一般治疗和急救 ①一般处理: 监测 防止栓子再次脱落: 保证绝对卧床，保持大便通畅. 对症处理: 存在胸痛、发热、咳嗽等症状者. ②改善呼吸: 吸氧; 面罩无创性机械通气 气管插管行机械通气。 ③改善循环: 注意事项 ①引起患者血流动力学障碍的原因是大块肺栓塞，因此，在呼吸循环支持治疗的同时必须积极进行溶栓、抗凝治疗，才可能取得病情缓解; ②呼吸支持治疗时应避免行气管切开，以免溶栓或抗凝治疗中大量出血;机械通气时应尽量减少正压通气对循环的不利影响; ③改善循环治疗过程中液体负荷不可过大，以免加重右心室扩张，影响心排血量。 抗凝治疗 前瞻性 270例 非大面积PTE 有效率：普通肝素：88.5% 低分子肝素：88.1% 出血发生率：普通肝素：9.2% 低分子肝素：10.5% 溶栓治疗--适应症　 1. 大块肺栓塞(超过2个肺叶血管) ; 2. 肺栓塞伴休克; 3. 次大面积PTE: 血压正常，超声心动图显示右室运动功能减退，或临床上右心功能不全表现的病例，若无禁忌证，可以进行溶栓??； 4. 血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。 溶栓治疗--禁忌证　 绝对禁忌证： 1.有活动性内出血; 2.近期自发性颅内出血。 相对禁忌证有: 大手术、分娩、组织活检、不可压迫的大血管穿刺在10天以内 缺血性卒中在2月内 消化道出血在10天以内 严重创伤在15天 神经外科和眼科手术在1月以内 未控制的严重高血压（SBP≥180和/或DBP≥110） 近期心肺复苏后 血小板计数100000/mm3，PT50% 妊娠 细菌性心内膜炎 糖尿病性出血性视网膜病变 对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。 国内溶栓和抗凝研究治疗资料(大面积和次大面积227/272) UK12h组---4400u/kg iv ,10min: 2200u/kg.h 12h UK2h组-----20000u/kg ivgtt, 2h. rt-PA50组--- 50mg ivgtt, 2h. rt-PA100组---100mg ivgtt, 2h. 结束后续贯LMWH和华法令抗凝治疗 大出血发生率: 8.86% (1例脑出血死亡,2例需输血) 瞿正国 王辰 中国实用内科杂志 2006,26(4)1050 UK和rt-PA不同剂量和方法疗效 组别 UK12h 　UK2h rt-PA50 rt-PA100 疗效(%) 94.9 94.2 　 98.2 93.6 瞿正国 王辰 中国实用内科杂志 2006,26(4)1050 (大面积和次大面积227/272) 肺动脉血栓切除术 开放性肺血栓切除术,过去仅用于血流动力学严重不稳定的患者。 开放性肺血栓切除术应成为急性肺主要血管栓塞(大块和次大块) 的治疗步骤之一,有溶栓禁忌。 肺动脉血栓切除术 1,876 pats were referred to confirmed PE, 488 (26%) were treated with thrombolytic therapy. 40 (8.2%) pats, were failed with thrombolysis Rescue surgical embolectomy led to a better in-hospital course compared with repeat thrombolysis. 1（7） 10（38） 0 3 (11.5) 1(7) 3(11.5