消化道出血的诊治策略.pptVIP

第三届北京国际消化病论坛 消化道出血的诊治策略 首都医科大学附属北京友谊医院消化科 北京市消化疾病中心 吴咏冬 消化道出血概念 按出血部位 上消化道出血 下消化道出血 （中消化道出血） 按出血原因 静脉曲张出血 非静脉曲张出血 不明原因 隐性消化道出血 食管胃静脉曲张出血（gastroesophageal varices bleeding，GOVB） 【诊断】 名称：食管胃静脉曲张-胃食管静脉曲张 （gastroesophageal varices） 病史+症状+体征+实验室检查+胃镜（金标准） 争取在12小时内胃镜检查并镜下治疗-？ 【治疗】 1、恢复血容量 谨慎避免过度！-再出血与水肿 2、药物治疗 是首选治疗手段 ?-阻滞剂不宜应用（出血时） 会降低血压 血管加压素（垂体后叶素、抗利尿激素） 联用或不联用硝酸酯类药物，降低门脉压、减轻器官缺血。 生长抑素及其类似物：降低门脉压机理不清，可能与减少VIP和胰高血糖素分泌而减少内脏血流有关，对全身血动力学影响小。 抑酸剂与止血药物 略 抗生素：预防性使用有助于止血，减少再出血及预防感染，提高存活率。 3、三腔二囊管压迫止血 4、内镜治疗 目的：控制出血 减轻或消除静脉曲张 方法：套扎、栓塞、硬化。 探讨 : 时机、数量、间隔时间、注射部位、 剂量？准备充分！ 5、介入治疗 TIPS与胃左静脉栓塞术 6、外科手术 并非是在上述治疗无效后， 手术时机，病例选择，分流与断流 【二级预防】预防再出血 ?-阻滞剂：选择性与非选择性 普奈洛尔（心得安） 疗程、药物不良反应？ 内镜治疗目的：根除静脉曲张？ 【一级预防】 轻度静脉曲张-出血风险大：推荐使用非选择性?-阻滞剂；出血风险小：疗效未证实。 重度静脉曲张-出血风险大：推荐使用非选择性?-阻滞剂 或内镜下套扎治疗；出血风险小：推荐使用非选择性?-阻滞剂而不行内镜下治疗。 防治共识（2008，杭州）中华保健医学杂志，2008，10：241-248 急性非静脉曲张性（上消化道）出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB） 【诊断】 内镜是关键，尽早24-48小时。强调尽早。 选择性腹腔动脉造影，注意选择3支，活动性出血期间？ 99m锝核素扫描：适用于慢性活动性出血 胶囊内镜、小肠镜、小肠气钡双重造影和CT（略） 手术探查 内镜结合： 急性大出血 反复出血 【活动性出血的判断】 Hb、Hct指标： 24小时内Hb下降20g/L或Hct下降6%， 或 输血≥400ml后Hb增加10g/L 或 Hct增加3% 生命体征： 收缩压90mmHg 脉压差30mmHg 脉搏100次/分 临床症状体征： 胃管、黑便、便血、肠鸣音、神志等 【治疗】 内镜下治疗 注射、热凝（热探头与APC）、金属钛夹。方法选择。 ForrestⅡ(a、b、c)的处理 抑酸药物（联用）：尽早大剂量PPI，如噢美拉唑80mg静推后，以8mg/h静滴，持续72h（240mg/d） 高PH：促血小板凝集、纤维蛋白形成、避免血凝块 溶解；溃疡快速愈合。 pH 4 是胃蛋白酶活性的临界极限 内镜近期出血征象-Forrest分级 Forrest I A B Forrest II IIA 血管显露 IIB 附着血凝块 IIC 有苔色斑 Forrest III 基底洁净 有争议的问题 多普勒超声指导的内镜止血治疗 附着血凝块的处理 Second Look Endoscopy 内镜治疗后24~48小时内无论有无再出血常规复