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临床路径的探索与实践 　　　 　济宁医学院附属医院 古希腊哲学家 苏格拉底 如果你不喜欢后面的海浪 你可以不游泳 可是海浪就是海浪 它不会因为你不喜欢就停止翻腾 主要内容 一、临床路径的制定与实施 二、临床路径管理与医疗质量及医院效益 三、临床路径在优质护理示范病房开展中的作用 （一）临床路径概念、起源与背景 临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指“由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划”。 临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。 临床路径的起源 20世纪70年代，美国医疗支出占GDP的百分比从5.3％上升到12.2％时 提出用立法来限制医疗费用的无限制上涨 直到1981年通过了以DRG(Diagnosis Related Group)为基础的付费方式。 DRGs DRGs是Diagnosis Related Groups的简称，意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的付费系统 DRG主要根据病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、合并症、年龄、是否死亡进行分组，并根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRG分别指定价格 医院在提供医疗服务前就已知该组疾病资源消耗的最高限额，从而促使医院为获得盈余主动降低经营成本，提高工作效率 另一早期发展临床路径的医院，是美国俄克拉荷马州(Oklahoma)土耳沙市(Tulsa)的Hillcrest Medical Center，她们也是以护理管理为中心来推行和发展的，成立了发展临床路径的委员会，包括医师、护理人员及医院各单位的有关人员，其目的是用临床路径来作为照顾病人的，有预期结果的工作计划。 临床路径的工作方法，和“护理程序”类似；临床路径的内容，和“护理计划”也很相似 早期的临床路径侧重于护理的干预和技术，这些常被认为是住院服务的一般内容 当临床路径不再拘泥于只体现护理措施，而把重点放在多学科间合作和整体服务质量的控制时，路径的发展发生了根本性的转变并逐步完善起来 在美国，临床路径的产生和发展经历了20年的时间，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的１０年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构 二十世纪九十年代以来，在英国、澳大利亚等发达国家的应用也逐渐增加 卫生部：胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质 量控制指标 济医附院临床路径的发展、完善 临床路径管理与“无陪护病房”实践历程 2004年---2005年 实施了69种单病种临床路径管理及限价收费 2006年---至今 实施了128种单病种临床路径管理及限价收费 2007年---至今 无陪护整体化护理病房的开展 2008年---至今 复杂疾病临床路径管理 医院管理指导思想： 济医附院路径单研发过程 2004版临床路径表 济医附院临床路径第二版---腹腔镜胆囊手术 医师篇 护理篇 病友篇 5天版 路径管理质量指标---腹腔镜胆囊手术 药占比：6.8% 抗菌药物用药时间24小时 术前平均住院日1日，平均住院日3天 术后并发症0；院内感染0；非计划重返手术室病例0；切口甲级愈合率100%；治愈率100% 平均医疗费用5514元 医疗行为规范情况 入院后检查符合手术条件的患者，不再因为医生个人因素改变手术时间 在实施路径管理前后抗生素品种由10余种固定为2种 目前优化的指标及措施 总住院日由5天缩减为3天 术后留置胃管时间由目前1天改为麻醉清醒后拔除 优化措施：加强门诊筛查；协调辅助检查科室工作；协调手术室、麻醉科配合 科室工作效率 医护人员遵循路径，减少了工作的不确定性，工作流程简化，提高了工作效率，加快了床位周转，总体上减轻了工作负担 病友篇让患者了解诊治程序，主动配合治疗，满意度高 临床护理路径 用图表形式按时间顺序提供有效的护理计划 使治疗、护理有序及标准化 减少漏项、缩短住院日、提高护理管理品质 培养患者自我管理、照护能力，促进健康 临床护理路径 由单纯性疾病向复杂性疾病发展 2型糖尿病的路径管理作为慢性病管理有区别于其他疾病 以提高护理品质管理为出发点，制订符合本专业护理模式的临床路径 2型糖尿病临床路径 质控检查 提高了患者健康教育知晓度 提高患者满意度 出院后患者自我管理依从性 CP实施中常见误区及问题 平均住院日、费用 医生的负担 文件、指令的束缚 患者版的担忧 纸质版的累赘 信