诊断书写格式及对编码的影响.docVIP

精品论文 参考文献 诊断书写格式及对编码的影响 徐卫平 马海璇 　　（广东省清远市人民医院 暨南大学医学院附属第五医院 广东清远 5115180） 　　【摘要】 病人的病情在疾病的发生、发展过程中出现多种并发症或/和合并症，该如何正确填写并给予正确的编码？现探讨一种新的诊断书写格式，可明显缩短编码使用的时间，提高编码正确率；又符合当今医学和医疗保险的要求，也符合临床医生的工作思维模式。 　　【关键词】书写格式 编码 　　【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）12-0354-01 　　The Fifth Affiliated Hospital of Guangdong Province Qingyuan Peoples Hospital Xu Weiping Ma Haixuan (Guangdong Medical College of Jinan University, Qingyuan 5115180) 　　【Abstract】 The patients condition in the course of disease, in a variety of complications or comorbidities, how to correctly fill in and give the correct code? We discuss a new format diagnosis, can shorten the encoding time, improve the coding accuracy; and with the current medical and health insurance requirements, also meet the clinicians working mode of thinking. 　　【Key words】Fill in the format specification code 　　2002年4月卫生部颂发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《部规范》)。 　　因为《部规范》是一个纲领性文件，很多具体的书写格式和要求的细节均未能充分表述，病人的病情在疾病的发生、发展过程中出现一种或多种并发症或/和合并症，而并发症有疾病本身的功能型并发症、晚期并发症、在ICD有包括机械的并发症、手术和医疗的并发症[1]，如何填写？编码员又如何区分并给予正确的编码？现探讨一种新的诊断书写格式，可明显缩短进行编码的时间，提高编码正确率；又符合当今医学和医疗保险的要求，也符合临床医生的工作思维模式。 　　1 本文探讨的新的出院诊断书写与编码格式 　　主要诊断（编码）左对齐；主要诊断的并发症（编码）另起一行，左对齐空2格；主要诊断的并发症的并发症（编码）左对齐并且空4格；伴随疾病（合并症）（编码）与主要诊断（编码）一样左对齐，不空格；伴随疾病的并发症（编码）另起一行，左对齐空2格；伴随疾病（合并症）的并发症的并发症（编码）左对齐并且空4格。 　　1.1诊断填写格式如下： 　　主要诊断 　　times;times;主要诊断的并发症诊断 　　times;times;times;times;主要诊断的并发症诊断的并发症诊断 　　其他诊断（伴随诊断、合并症） 　　times;times;其他诊断（伴随诊断、合并症）的并发症诊断 　　times;times;times;times;其他诊断（伴随诊断、合并症）的并发症诊断的并发症诊断 　　1.2编码填写格式如下： 　　主要诊断编码 　　times;times;主要诊断的并发症诊断编码 　　times;times;times;times;主要诊断的并发症诊断的并发症诊断编码 　　其他诊断（伴随诊断、合并症）编码 　　times;times;其他诊断（伴随诊断、合并症）的并发症诊断编码 　　times;times;times;times;其他诊断（伴随诊断、合并症）的并发症诊断的并发症诊断编码 　　2 实例分析 　　2.1例一 　　2.1.1 出院诊断 　　出院诊断 疾病编码 　　阴道出血 N93.8 　　2.1.2 出院诊断存在问题和修正思路 　　病例一经过查询病案中的临床资料以及与临床医生商讨后，该患者是2日前在外院有阴道病损电切术史，体检：切口出血。 　　2.1.3 修正后的出院诊断： 　　出院诊断 疾病编码 　　阴道手术后 T81.0 　　times;times;阴道切口出血 　　2.1.4编码：查询过程 　　并发症［2］ ndash; 外科操作T81.9