误诊为急性心肌梗死的夹层动脉瘤1例.docVIP

精品论文 参考文献 误诊为急性心肌梗死的夹层动脉瘤1例 吕丽艳 唐玉龙 索传涛（大庆油田总医院CCU 黑龙江大庆 163001） 【中图分类号】R730.4 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）24-0310-02 夹层动脉瘤的临床表现缺乏特异性，加之临床医师缺乏足够的诊断意识，致使该病极易漏诊；另一方面，即使注意到一些临床表现也因其极易与其它心血管病，特别是急性心肌梗死混淆而误诊。本文回顾性分析了我院近期收治的1例误诊为急性心肌梗死的夹层动脉瘤患者，现将误诊原因分析如下，以提高对该病的认识，减少误诊、漏诊。 1、 病例简介 患者，女性，61岁，既往有高血压病史史10余年，血压最高为180/100mmHg，服用“复方降压片、卡托普利”等药物降压治疗，血压控制在140/90 mmHg左右。主诉“持续性胸痛3小时”于2006年11月11日09时入院。患者3小时前突然出现持续性胸痛，主要位于胸骨后，呈撕裂样疼痛，性质剧烈，难以忍受，向后背发散，自行服用“复方丹参片”数片无缓解。入院查体：T36.5℃，P66次/分，R15次/分， BP左侧160/80mmHg，右侧152/73 mmHg，神清语明，痛苦面容，自由体位，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无充盈，心界正常，心率66次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，心电图示：Ⅲdeg;房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、AVF、右胸导联ST段抬高；化验心肌钙：30.6ng/ml（参考值0-0.4）。首诊医师初步诊断为“急性下壁心肌梗死，高血压病Ⅰ级”，给予抗凝，扩血管等药物治疗，病人胸痛无改善。 入院后2小时行选择性冠脉造影，结果如下：左主干（LM），前降支(LAD)，回旋支(LCX)内膜光滑，无狭窄；右冠脉(RCA)可见夹层，自RCA开口至远端，可见造影剂滞留，考虑夹层动脉瘤；紧急行主动脉造影，提示主动脉夹层，未发现开口，血管内膜剥离累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉、髂总动脉。造影后病人回心脏监护中心，给予心电、血压监护，心电示波下为Ⅲdeg;房室传导阻滞，心率54次/分。血压为155/75 mmHg；停用抗凝药物（阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等），给予血管扩张剂（硝普钠、使病人收缩压控制在90-100 mmHg）、镇痛、镇静等药物治疗。四天后，病人血压突然下降，用升压药物无效，意识丧失，心电变为室性逸搏，逐渐变为直线，病人临床死亡，死亡原因为夹层动脉瘤破裂。 2、 讨论 夹层动脉瘤是常见的最复杂和最危险的动脉疾病之一，其危险因素与年龄、性别、种族、原发病、夹层动脉瘤类型和怀孕有关，以下情况可导致主动脉中层受损：1、高血压；2、高血容量；3、机械力作用；3、化学因素；3、主动脉血流受阻；6、心输出量增加；7、多种因素组合持续作用中层。病人既往有高血压病史史10余年，高血压病是引起夹层动脉瘤的主要原因。在临床诊断中，夹层动脉瘤极易误诊为急性心肌梗死，原因是两病都是以胸痛为主要临床表现，都有休克症状，而夹层动脉瘤累及冠状动脉并发急性心肌梗死时，心肌酶、心肌钙升高，心电图出现急性心肌梗死图形，因此为了避免临床误诊，应注意两病的鉴别诊断。夹层动脉瘤的诊断要点如下：1、急性心肌梗死为压榨样疼痛，一般疼痛逐渐为逐渐加剧，部位局限于胸骨后或向颈部或向左肩放射，而夹层动脉瘤发作开始即为持续性撕裂样或刀割样疼痛，部位更为广泛，可能涉及头颈、前胸、后???、腹部甚至下肢；2、两者都有休克症状，急性心肌梗死血压下降明显，而夹层动脉瘤血压不一定下降，在发病早期还可以升高；3、夹层动脉瘤有突然出现的主动脉瓣关闭不全体征，伴有心力衰竭进行性加重；4、病变部位触摸到波动性肿块或听到血管杂音；5、双侧颈动脉、肱动脉、或股动脉波动强度不一，或一侧消失，或两臂血压有明显差别；6、急腹症或突然的神经系统障碍伴血管阻塞现象；7、胸部x线平片显示进行性主动脉增宽或外形不规则，局部异常隆起；8、本病诊断有赖于数字剪影（DSA）或选择性动脉造影、核磁共振（MRI）、CT和超声心动图检查。临床医师对于不明原因胸痛的病人，需谨慎处理，心电图有ST段抬高和心肌钙异常的病人并不都是急性心肌梗死，慎用溶栓药物（1、确诊急性心肌梗死患者符合以下条件：发病早期le;6h；相邻两个或以上导联ST段抬高ge;0.2mv；年龄le;70岁；无禁忌症，应尽早应用溶栓药物。2、对于怀疑夹层动脉瘤患者，暂时不能用溶栓药物：溶栓药物会加重出血，导致病人死亡；仅在排除夹层动脉瘤时可以应用）。总之，要综合全面分析夹层