误诊为风湿热的白血病例分析.docVIP

精品论文 参考文献 误诊为风湿热的白血病例分析 姚文萍 （安徽省宿松县中医院儿科 246500） 【中图分类号】R733.7 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）52-0124-02 【关键词】 风湿热 白血病 误诊 1、 临床资料 患儿，男，12岁，因“反复腰骶部疼痛1月余，腹痛6天”于2012年9月13日入住我科，患儿于8月5日出现腰骶部疼痛，第四至第五腰椎部位明显，疼痛部位约一成人手掌大小，疼痛不剧烈，无红肿，无压痛，在本地医院予以口服药物（具体药物不详）对症治疗，疼痛持续约2-3小时后消失。患儿于9月8日晚上再次出现腰骶部疼痛伴腹痛腹胀，腹痛以中上腹明显，疼痛剧烈难忍，无呕吐，无发热，急诊行腹部彩超提示腹腔积气，无明显积液，阑尾大小正常，因当时患儿疼痛剧烈，随即前往某三甲医院，住院期间患儿出现发热，最高体温39.5℃，实验室检查：抗O 394.6IU/ml、CRP：52.0mg/l、血沉：40mm/h,抗ENA抗体弱阳性，抗ds-DNS弱阳性、抗J0-1抗体弱阳性、抗组蛋白抗体弱阳性，血常规正常（出院小结提示，未见报告单），诊断考虑风湿热，予青霉素、盐酸川芎嗪、阿司匹林、硫糖铝等药物对症抗感染、抗凝、保护胃黏膜等对症治疗，腹痛消失、体温正常，为完成疗程于9月13日入住我科。入住我科时患儿精神一般，偶有咳嗽，咳少量白痰，无头痛、头晕，无心慌、胸闷，全身未见皮疹及瘀点瘀斑，四肢关节无明显疼痛，无腹痛、呕吐，无呕血、黑便，饮食可，二便无异常。发病前无感冒、发热等不适，既往身体健康，除偶尔感冒外无其他疾病史。入院查体T：36.0℃ P：110次/分 R：20次/分BP：100/65mmHg W 48kg神清，精神一般，面色稍苍白，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点及瘀斑，弹性可，浅表淋巴结未触及肿大。口唇不绀，咽充血，扁桃体Ⅰdeg;肿大。颈软，无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心界不大，HR110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无肠型及蠕动波，肝肋下可触及，脾脏肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，腰骶部无压痛，四肢关节无肿大畸形，活动自如。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。我科按外院带回医嘱予以青霉素及维生素C对症治疗，9月17日血常规：白细胞：3.2times;10^9/L,红细胞2.66times;10^12/L，血红蛋白：84g/L,血小板：168times;10^9/L，中性细胞比率36.5%，淋巴细胞比率：60.7%，9月18日复查血常规：白细胞：3.2times;10^9/L ,红细胞3.32times;10^12/L，血红蛋白：95g/L,血小板：226times;10^9/L，中性细胞比率38.1%，淋巴细胞比率：57.5%，多次检查大便隐血试验阴性，小便常规正常，因出现血红蛋白及白细胞下降，贫血原因不明，建议患者家属做骨髓穿刺排除血液系统疾病，但家属拒绝，并自行停服外院带回的阿司匹林，9月21日晚患儿再次出现腰骶部疼痛，且疼痛较前剧烈，疼痛严重时不能独立行走，9月22日复查血常规：白细胞：5.7times;10^9/L ,红细胞3.41times;10^12/L，血红蛋白：98g/L,血小板：245times;10^9/L，中性细胞比率64.9%，淋巴细胞比率：30.0%，复查抗O 180IU/ml、CRP：43.0mg/l、血沉：63mm/h,尽管患儿贫血较前稍微好转，但出现同一部位反复疼痛，风湿热不能解释这一症状，因患儿家属要求转上级医院，9月23日在安徽省某三甲医院行骨髓细胞学检查确诊为急性非淋巴细胞白血病M3型。 2、讨论 风湿热是常见的风湿性疾病，主要表现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结，可反复发作。急性风湿热发生前1周至5周有链球菌咽峡炎史，急性起病者发热在38℃-40℃间，无一定热型，1-2周后转为低热。隐匿起病者仅为低热或无热，其他表现有精神不振、疲倦、胃纳不佳、面色苍白、多汗、鼻衄和腹痛等，个别有胸膜炎和肺炎。风湿热的确诊有赖于临床表现和实验室检查的综合分析；1992年修改的Jones诊断标准包括3个部分：主要指标；次要指标;链球菌感染的证据。 本人认为该患儿诊断风湿热依据不充分在于临床表现中无一主要临床表现，患儿腰骶部疼痛反复发作，为同一部位，病程中未见其他部位疼痛，次要表现无特异性，发热、CRP升高其他结缔组织病、血液病、严重感染等均可出现，风湿热可出现腹痛，但白血病细胞浸润消化系统亦可引起，此患儿自始至终无心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下小结等任何一项主要