慢性心力衰竭治疗的现代概念.PPTVIP

慢性心力衰竭治疗的现代概念 近年来，由于分子细胞生物学的发展，对心力衰竭（心衰）发生发展机制的研究正在逐步深人，而国际上大规模、随机双盲、有对照的临床试验又对心衰的治疗提供了大量的实证。因而，心衰的治疗概念有了较大的改变和更新。 一、心衰发生发展的机制。 心室重塑是导致心衰不断进展的病理生理基础，临床上表现为心室腔扩大、室壁肥厚和心室腔几何形状的改变（接近球形）。心室重塑的结构基础则是心肌细胞和细胞外基质的变化。 心肌细胞的变化包括：（1）心肌细胞丧失（坏死与凋亡同时存在）．致心肌细胞数量减少；（2）心肌细胞适应不良性肥大。 人心肌细胞出生后即不能分裂，蛋白质合成速度亦很慢，当心脏超负荷时，很多新合成的蛋白转为胚胎型异构蛋白，以加速蛋白合成的速度。 人心肌细胞胚胎表型不能像胚胎心脏那样出现分裂，不能进入细胞周期。这种蛋白合成加速而细胞分裂受阻的反应实际是一种非自然的生长反应，是一种适应不良性心肌肥厚。此种心肌细胞促进凋亡，缩短心肌细胞寿命；心肌收缩功能低下，有的心肌细胞形态改变即长／宽比例增加，可能参与心室扩张的形成。 心肌细胞外基质的变化主要是胶原沉积和纤维化。间质纤维化不伴心肌细胞坏死时称反应性纤维化；心肌细胞坏死而由纤维组织取代时称修补性纤维化。心肌间质纤维化的后果：①心肌舒张期僵硬度增加，促发舒张性心衰；2心肌电传导的各向异性增加，使冲动传导不均一、不连续，诱发心律失常和摔死。 综上所述，可见心室重塑时心肌功能低下是由于：心肌细胞丧失，心肌细胞适应不良性肥大和间质纤维化所致。 心室重塑是一个非常复杂的过程，其确切的机制还远远不甚明了．有多种因素参与作用，包括：神经内分泌的激活、细胞因子的活化、细胞内信息传导通路的改变，基因表达的异常和多种基因之间的相互作用等等。 心肌细胞培养的研究表明：肾素血管紧张素系统（RA系统）、β-受体系统、一氧化氮（NO）等均调控凋亡；肿瘤坏死因子-α、白介素-6可促进凋亡。体内和离体试验的研究提示：抑制RA系统、β-受体阻滞剂减少凋亡。心室重塑的促进因子有：RA系统、去甲肾上腺素、内皮素等；拮抗因子有：缓激肽、NO等。其中研究较多的是血管紧张素II-血管紧张素转换酶系统（All-ACE系统），特别是心脏组织RA系统的自分泌、旁分泌作用以及 AII-醛固酮系统。应用ACE抑制剂、β-受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂均能改善心室重塑。 临床上如何判断心室重塑7也就是心室重塑的临床替代指标（clinical surrogate marker）是什么？根据临床试验的实证，左室肥厚是最强的预测心血管疾病危险性的指标．一旦心腔扩大后，则左室射血分数（LVEF）是预测心衰预后的独立危险因子，与心衰的死亡率成反比。虽然心室重塑是一种自身不断（self-perpetuating）的进程，然而实验研究和临床试验均表明，经过药物干预，心室重塑的过程是可以缓解的；已肯定有心脏增大的患者，ACE抑制剂和β-阻滞剂均有使心脏缩小的报告。 二、心衰的治疗 1．舒张性心衰：是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌僵硬度增加致左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量减少，左室舒张未期压增高而发生心衰。舒张性心衰可与收缩性心表同时出现，亦可单独存在。单纯性舒张性心衰的发生率因原发病而异，因而文献报告差别很大（13％－42％），预后优于收缩性心衰患者。 舒张性心衰的临床特点：心肌显著肥厚、左心室内径正常而左房增大、代表收缩功能的LVEF正常、左室舒张期充盈减低。 舒张性心衰的治疗：（1）为缓解肺淤血，可应用静脉扩张剂和利尿剂，但治疗宜从小剂量开始，以免过度减少心输出量而发生低血压。(2)调整心率和心律非常重要：心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。窦性心律对维持房室同步、增加心室充盈十分重要，心房颤动（房颤）常致心功能明显恶化，宜迅速转复，并维持窦性心律。（3）逆转左室肥厚，可改善舒张功能，以ACE抑制剂最佳。钙拮抗剂、β-阻滞剂亦可应用。 （4）去除引起心衰的因素，如积极控制血压，改善心肌缺血等。β-阻滞剂适用于冠心病伴活动性心肌缺血患者，可改善舒张功能；此外，β-阻滞剂减慢心率，亦有助于增加舒张期充盈。（5）正性肌力药和动脉扩张剂不适用于舒张性心衰，如地高辛并无正性松弛作用。（6）如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。 2．收缩性心衰：是因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心衰。临床特点：心室腔扩大，心室收缩末容积增大、LVEF降低。 改善衰竭心脏作功的治疗手段有三种方式：（1）药物直接刺激心肌收缩而增加LVEF。这种方法例如应用正性肌力药多巴酚丁胺和米力农，虽在短期内可产生即刻的血液动力 学效益，但长期治疗可增加患病率和死亡率。（2）通过降低左室射血阻抗而增加 LVEF，即血管扩张剂的应