DLT支气管内插管PPT.ppt

关于困难气道的重新定义 观点一 根据先天性或获得性条件的病因学分类来定义困难气道传统方法没有实践意义 观点二 任何有困难气道的病种，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来 影响气道，而导致插管困难 观点三 建议采纳一种直接的、全面的方法来定义困难气道: 入口 限制导管进入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或 者在口腔（张口度、大舌、肿瘤、小下颏、腭部狭窄） 视野 妨碍直接喉镜看清喉部组织结构的因素（舌底张力大无法压缩、肿瘤、 疤痕、喉结高、咽部多余软组织） 目标 影响导管插入声门的病理条件（声门息肉、肿瘤、疤痕，或伴声门移位） 困难气道的处理 气道反射不被抑制保持上呼吸道肌肉紧张性 避免麻醉诱导药物的不良反应 目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则 清醒状态下插管 麻醉下插管 病人痛苦 心理创伤 精神过度紧张者无法合作 加重原有疾患甚至发生严重并发症 如冠心病、哮喘、颅内压增高等 无法控制恒定血药 浓度或麻醉深度 顾虑：呼吸道梗阻 权衡利弊而选择 清醒下插管 非手术方法 手术方法 成功 失败 手术方法 暂停手术 考虑其它方法 手术方法 非紧急状态 麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分 其它困难插管方法 成功 多次尝试后失败 手术通气 面罩麻醉下手术 使患者清醒 限定性气 道管理 麻醉下插管 插管成功 插管失败 考虑1恢复自主呼吸 2使病人清醒 3寻求帮助 紧急状态 麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分 寻求帮助 1次以上插管失败 紧急非手 术通气 成功 失败 失败 成功 紧急手术通气 面罩通气 不充分 ASA困难气道的处理原则 ?直接喉镜下插管?经鼻盲探插管 ?纤维光导喉镜引导插管 ?逆行引导插管 ?喉罩引导插管 ?光索引导插管 ?盲探气管插管装置引导插管 可用插管技术 Upsher纤维光导喉镜 I.P. Latto R.S. Vaughan. Difficulties in tracheal intubation,1997 Mallampati试验 1983年Mallampati描述了一种口咽部的检查方法 1987年Sampsoon和Young做了修改 病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、 悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级 预先识别可能出现插管困难的病例 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Mallampati试验 [Ⅰ类 软腭、严腭弓、悬雍垂；Ⅱ类 软腭、严腭弓；Ⅲ类 软腭；Ⅳ类 0（以上部位均不能暴露）]级别越高,插管越困难 术前按Mallampati试验估计气道 插管时按Cormack和Lehane分级评估声门可见度 结果：诊断率约为55%，误诊率约为6% 15例Mallampati3级病例中，1例插管顺利，9例Cormack3级,5例Cormack4级 9例Mallampati4级病例中,仅5例被证实为Cormack3级 在一项210例预测研究中  Mallampati试验的影响因素 ?患者在作试验中发音 ?舌背上抬?观察者视线角度差异 ?识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的 ?需同时强调进行插管困难常规训练的必要性 Wilson等人认为 1984年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究 Cormack 及Lehane根据喉镜下所见将插管困难分为4级 1级和2级 极少会出现困难 3级 可能无明显困难体征，会遭遇意想不到的插管困难 4级 常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在 Cormack 及Lehane分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Cormack-Lehane喉头分级 （Ⅰ类 声门完全暴露；Ⅱ类 仅能看见后联合；Ⅲ类 仅能看见会厌顶端；Ⅳ类 看不到声门结构 ） 级别越高,插管越困难 ?对所有麻醉医生进行插管失败的操作训练 ?在无困难的病例上模拟插管困难的操作 ?对所有病例都应该建立一套有效的识别插管困难的方法 Cormack和Lehane建议 甲颏间距 甲颏间距=6.5厘米,插管无困难6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管6厘米(三指),无法用喉镜插管  颈部屈伸度 最大限度地屈颈到伸颈的活动范围正常值90度(从中立位到最大后仰位 可达35度) 80度,易造成插管困难 经X片、CT和MRI检查来测量正常值 从C4到C1渐增C1-C2伸展度为25度 寰枕关节伸展度达35度 颈部关节伸展度 临床上寰枕关节伸展度的测量方法 Wilson等人发现5个简易的预测估计因素 依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙 每个因素分配0～2分,总分在0～10分之间