PCI术后病例报告于倩PPT.ppt

病例报告 辽宁省人民医院 于倩 病 史 孙XX，男，30岁 主诉：突发胸闷17小时。 现病史：17小时前患者于饮酒后突觉心悸，随后出现胸闷，伴左 肩臂酸麻不适，与体位及呼吸无关，程度不剧烈，呼120后入外院化验心肌酶正常，予对症治疗后症状于1小时后逐渐缓解。数小时后无诱因上述症状再发，但程度较轻，为系统诊治入我院。于急诊室查心肌酶明显升高，以“急性冠脉综合征”收入病房。 病 史 孙XX，男，30岁 现病史：患者平素常腹泻，近半个月进不洁饮食后加重，每日排便3-5次，无发热，自行应用抗生素后症状有所好转。病来无明显胸痛，无晕厥及抽搐，无恶心呕吐，无明显呼吸困难，尿量正常，睡眠饮食良好。 既往史：高尿酸血症3年，高脂血症、脂肪肝6年。 家族史：父亲44岁时患急性下壁心梗 个人史：吸烟史5年，每日15支；因工作原因经常饮酒，作息时间不规律 查 体 孙XX，男，30岁 T：36.3℃，BP：115/70mmHg，P：80次/分，R：16次/分。 神清语明，自主体位，体型偏胖。无睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动良好。 辅助检查 2011.5.19 22:07 45min 血常规：WBC：16.26*109/L，NE%：51.1% TnT：0.05ng/ml 辅助检查 2011.5.20 入院 17h 辅助检查 2011.5.20 入院 1 冠心病 急性下壁心梗（Killip I级） 2 急性心肌炎、心包炎待除外 3 4 脂肪肝 诊 断 急性肠炎 完善相关化验检查，监测心肌酶谱，血常规，心电图及生命体征等，择期行冠脉造影，必要时行PCI治疗 抗血小板聚集，抗凝，调脂，稳定斑块，补液，抗炎，营养心肌等对症治疗 诊疗计划 入院第2天 2011.5.21 入院第2天 2011.5.21 10:00 35h 发热，体温最高38.2℃，无胸痛及呼吸困难，仍腹泻1-3次/日 血常规：WBC：19.28*109/L，NE%：72.14% TNT-HS：2495pg/ml，CK-MB：90.76ng/ml，CK：1721U/L LDH：929U/L，AST：191.7U/L，ALT：69.3U/L TG:3.83mmol/L，TC：4.00mmol/L，LDL-C：2.33mmol/L NTpro-BNP：638.7pg/ml，D-dimer：184.51ng/ml 尿、便常规正常 入院第3天 2011.5.22 06:43 仍有低热，TNT-HS：1406pg/ml，CK-MB：13.46ng/ml 入院第4天 2011.5.23 16:03 入院第4天 2011.5.23 体温最高37.9℃，生命体征平稳，腹泻好转，无不适主诉。 血常规：WBC：15.84*109/L，NE%：74.94% TNT-HS：1151pg/ml（0-14），CK-MB:5.35ng/ml（0-4.94） CK：263U/L， LDH：753.3U/L，AST：191.7U/L，ALT：69.3U/L 肝炎抗体（-），流感、副流感病毒IgM抗体（-），腺病毒IgM（-） EB病毒IgG(+)IgM（-）,呼吸道合胞病毒IgM（-），抗心肌抗体（-） 血沉：65 mmH2O，CRP：107mg/L（0-3），ASO、RF正常 便常规正常，便球杆比：1:2 加用金双歧口服 入院第5天 2011.5.24 体温最高37.3℃。TNT-HS：1023pg/ml（0-14），CK-MB:3.4ng/ml（0-4.94） 入院第6天 2011.5.25 体温正常，腹泻停止，无胸痛等不适主诉。 血常规：WBC：9.54*109/L，NE%：65.4%。 CKMB：3ng/ml，TnT-HS：854pg/ml， CK：101U/L（25-171），LDH：516.7U/L 复查扇扫：左室下壁心肌搏动减弱 左房大（43mm），二尖瓣少量反流 左室收缩功能正常，舒张功能减低。 Holter：窦性心律，监测过程中未发生心律失常，未见明确ST-T 改变 *