糖尿病和冠心病若干问题吴先正PPT.ppt

延伸思考 情理之中还是出乎意料？ 如何解释阴性结果？ 1.短时间内降糖速度太快或降糖幅度太大带来不利后果。（HbA1C下降幅度与死亡率之高低有明确的线性关系） 2.随访事件不够长。 3.治疗开始时间太晚，UKPDS研究的长期随访良好结果可能是因为纳入了新诊断的2型糖尿病患者，绝大多数没有心血管疾病史。而后三项试验纳入患者均有糖尿病病史8年，1/3伴有确诊的心血管疾病。 如何解释阴性结果？ 4.低血糖问题 5.涉及降糖所用药物的差异。 6.三项研究的样本量都不够大，缺乏足够的统计学把握度，加之一级终点事件的实际发生率低于预期值，更容易得出阴性结果。 权威组织的表态 2008年，美国糖尿病学会（ADA）、美国心脏学院基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）三大组织联合声明，重新评估2型糖尿病的降糖治疗策略。 权威组织的表态 1.不能因为阴性结果而放弃HbA1C7%的降糖目标，否则将增加患者发生严重和致残的微血管并发症的风险。 2.糖尿病的防治需要干预所有危险因素，而不仅仅是高血糖。 降低糖尿病患者心血管病风险，需通过强化降压、调脂、阿司匹林和生活方式改良来有效地控制非血糖危险因素。 重视血管疾病的代谢异常背景（脂代谢和糖代谢异常） 代谢性血管病 （metabolic vascular disease） 思辨 糖尿病是冠心病等危症。 这一观念意味着，没有冠状动脉性心脏病（冠心病）的糖尿病患者具有与那些已有冠心病的患者发生主要心血管事件相同的风险。 辩题：糖尿病是否是心血管病的等危症 ？ 辩题背景： 1998年7月，《新英格兰医学杂志》发表了一项芬兰研究（East-West研究），提出“糖尿病是心血管疾病（CVD）等危症”的概念。 1999年，美国心脏学会（AHA）明确提出“糖尿病是CVD”的观点。 2001年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南（NCEP-ATP） Ⅲ将糖尿病列为冠心病等危症。 辩题：糖尿病是否是心血管病的等危症 ？ 在此观点获得越来越多认同的同时，与之相悖的研究结果也层出不穷，不禁令人对糖尿病与CVD是否危险相等产生了质疑。 2010.6.26，一场有关“糖尿病是否是冠心病等危症”的辩论在2010 ADA年会上演。 正方观点 Standl教授追溯了该概念的产生背景，并指出NCEP- ATP Ⅲ将糖尿病是冠心病等危症描述为，糖尿病人群与心肌梗死（心梗）人群具有相同的心梗和冠心病死亡风险。 控制糖尿病患者CVD风险性行动（ACCORD）、美国退伍军人糖尿病（VADT）和强化血糖控制与2型糖尿病患者的血管转归（ADVANCE）等多项大型临床研究结果均提示，糖尿病患者冠心病风险明显升高。 临床上部分无症状心梗患者难以被及时诊断及干预，将糖尿病作为冠心病等危症处理，可避免冠心病筛查带来的昂贵费用，并使患者获益。 正方观点 2009年发表的一项不支持糖尿病作为CVD等危症的荟萃分析忽略了一些重要的、相互矛盾的数据，可能对结果产生一定影响。 总结强调 糖尿病是CVD等危症，降压、调脂和抗血小板等合理的多因素治疗能给糖尿病患者带来最大临床获益。 反方观点 Idris教授认同糖尿病患者是CVD高危人群，但糖尿病患者的冠心病风险具有异质性，与年龄、性别、病程等多因素相关。CVD预防策略应注重个体化，糖尿病患者仍需进行风险评估，一概而论的治疗策略的有效性仍有待证实。 多种因素可影响研究结论，如East-West研究存在诸多缺陷：①只入选芬兰人群，年龄局限于45~64岁；②接受饮食控制的糖尿病患者未纳入研究；③并非基于人群队列分析，组间人数不对等；④对其他因素评估不完善。因此，该结论并不适用于总体糖尿病人群。 总结 糖尿病是CVD的危险因素，糖尿病人群只应作为高危人群来管理，这也有助于减少医疗资源的浪费。 所有糖尿病是否完全等同于冠心病？ 无论是糖尿病还是冠心病，都有一个病理生理发展的过程，不能一概而论，如同将高血压进行分级和危险因素的评估，然后针对各个层次和危险因素进行个性化规范化的治疗，在冠心病中血脂也有这样的危险分层，对于心功能也有多种分级方法，而唯独糖尿病患者没有哪怕是一个根据血糖或其他危险因素进行分级分层评估的标准。 目录 流行病学 糖尿病诊断标准的变迁 糖尿病心血管并发症 强化降糖治疗：来自三大试验的启示 从临床角度看糖尿病 从心血管危险因素干预到心血管保护 病例分享 患者系68岁男性，以“呕吐2小时”为主诉来诊。 患者2小时前无诱因下出现呕吐，无腹痛、腹泻，无晕厥及肢体活动障碍，伴全身乏力，气短，无胸痛及放射痛，无呼吸困难及心悸。口服达喜等药物，效果欠佳，遂来诊。 病例分享 既往有高血压病史5