腹腔镜下子宫肌瘤切除术的手术技巧PPT.ppt

第1页 荣风年山东省千佛山医院fnrong@163.com 腹 腔 镜 子 宫 肌 瘤 切 除 术 的 手 术 技 巧 第2页 腹腔镜子宫肌瘤切除术适应证 ①术者有腹腔镜下缝合等操作技术； ②单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径≤10cm，带蒂肌瘤最为适宜； ③单发或多发肌壁间肌瘤，肌瘤直径≥4cm，但≤10cm； ④多发肌瘤者肌瘤数量≤10个。 第3页 不适宜行腹腔镜下肌瘤切除术的情况 ①直径3cm的肌壁间肌瘤，尤其是肌壁间多发性“碎石样”小肌瘤，术中探查时难以发现肌瘤位置，容易遗漏； ②多发性子宫肌瘤，肌瘤数量10个； ③子宫体积过大，影响手术暴露，如子宫体积超过妊娠16周大小，镜下操作则相对困难； ④单个瘤体直径超过12cm，或肌瘤生长部位特殊，如子宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处，而术者技术又不够熟练。 第4页 腹腔镜下子宫肌瘤切除术对肌瘤大小、位置、数量的要求并不是绝对的。 临床实际操作过程中适应证的选择极大程度上取决于患者的意愿、有无生育要求、医生的技术水平和医院的设备条件。 第5页 腹腔镜下子宫肌瘤切除术的步骤 于肌壁与肌瘤之间注射垂体后叶注射液 确定子宫肌壁切口的位置 切开肌壁至肌瘤表面 分离剥除肌瘤 粉碎取出肌瘤 缝合子宫切口 第8页 阔韧带内较大的肌瘤，切开阔韧带前叶剥除肌瘤可以避免输尿管和子宫血管损伤 第9页 直径小于5cm又明显后突的阔韧带肌瘤，选择后叶切口更容易剥除肌瘤 第10页 子宫切口的位置和方向—之二 ☺对于有生育要求的患者： 考虑到子宫肌纤维和血管走形的特点，如果肌瘤位于子宫体部，最好选择纵行切口。可以避免子宫外肌层纵行肌横断及血管横断导致出血。 为预防术后输卵管卵巢与阔韧带后叶粘连，大的阔韧带肌瘤最好选择阔韧带前叶切口。 靠近子宫角部的肌瘤，切口要避开输卵管间质部。 第11页 子宫角部肌瘤，切口要避开输卵管间质部 第12页 如何确定切口的大小？ 切口大小以肌瘤最大直径或略小于最大直径为宜。 第13页 剥除肌瘤的技巧及注意事项 肌壁间中等大小的肌瘤：用电凝钩切开肌壁达肌瘤表面。待肌瘤部分“跳出”后，放置肌瘤钻，挑起肌瘤，手术者用肌瘤拨棒或吸引器或分离钳沿肌瘤假包膜与肌瘤之间分离。肌瘤深部假包膜血运相对丰富，易于出血，可用双极钳凝固后切断。 第14页 对有生育要求的患者，剥除Ⅰ型或Ⅱ型粘膜下肌瘤时，特别要注意预防子宫内膜撕脱。剥除过程中操作不当有可能会导致与肌瘤相连的子宫内膜全层撕脱。对靠近子宫角部的肌瘤，剥除及缝合过程不要损伤或缝扎输卵管。 预防内膜损伤的方法：当大部分肌瘤从肌壁剥离后，从肌瘤的一端小心撬起肌瘤，看清肌瘤与子宫内膜的界限，轻轻的将子宫内膜从肌瘤表面钝性剥离。 第15页 剥除阔韧带肌瘤时：先向阔韧带内注射稀释的垂体后叶注射液，形成水分离界面，使阔韧带内组织更疏松、小血管收缩。 用电凝钩切开肌瘤表面的阔韧带腹膜，钝性分离肌瘤周围的疏松结缔组织，凝固出血点，保持视野清晰，肌瘤与子宫侧壁间常致密附着，可用双极凝固后再切断。 如分离过程中子宫血管撕裂出血，可用冲洗吸引器冲洗吸引找到出血的血管，钳夹出血处，用双极钳凝固止血，靠近输尿管的出血，凝固要谨慎。 第16页 剥除前壁下段位于子宫膀胱反折腹膜内的肌瘤或宫颈肌瘤时，要避免损伤子宫血管、膀胱和输尿管。 先用电凝钩切开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，辨别肌壁和肌瘤的界限，暴露肌瘤，用肌瘤钻挑起肌瘤，于肌瘤周围的肌壁内注射稀释的垂体后叶注射液，钝性分离肌瘤。 如果肌瘤与膀胱界限不清，可经尿管向膀胱内灌注生理盐水300ml，膀胱充盈后，可清晰的辨别膀胱与肌瘤的界限。 第17页 当肌瘤位于子宫后壁下段或宫颈部时，相对于开腹手术，腹腔镜下暴露更容易，由于后壁下段肌层较薄，大部分下段肌瘤突向浆膜下，操作并不困难，但首先要辨认输尿管走行，避免损伤。 由于宫颈部位肌肉成分少，结缔组织较多，肌瘤与正常宫颈组织间粘连致密，剥除较困难，可用电凝钩或剪刀进行锐性分离。 第18页 第19页 肌瘤存放的合适位置 手术中切除的肌瘤应妥善存放，大肌瘤可存放在阑尾处，小肌瘤一定要存放在子宫直肠陷窝内，以免存放位置不当肌瘤滑落到肠间导致肌瘤“丢失”。 第20页 肌瘤粉碎和取出的技巧 肌瘤粉碎可在全部肌瘤切除后进行或肌瘤剥除大部分后进行。 对于肌瘤较大，尤其是直径超过6cm者可先剥除大部分肌瘤，然后旋切取出。 对于直径小于6cm肌瘤，如果完整剥除不影响视野，可以先剥除，再旋切取出。 第21页 第22页 肌瘤粉碎和取出的注意事项 无论肌瘤大小，禁忌不剥除直接连同肌壁一起旋切！除非为有蒂浆膜下肌瘤，但旋切至肌瘤蒂部是要注意保护正常肌壁。 肌瘤粉碎过程中难免有肌瘤碎屑脱落于肠管表面，应及时取出而不是等全部肌瘤取出后再清理，如不及时清理，肌瘤碎屑滑落到