颅脑创伤临床救治新进展PPT.pptVIP

颅脑创伤临床救治新进展;一. 建立创伤救治体系与实施颅脑创伤早期专科救治; 在缺少神经外科医师的情况下，外科医师应接受神经外科急诊处置的训练，并能及时施行神经外科救治，亦应具备实施急诊手术的能力。 颅脑创伤患者的治疗，首要的是早期迅速的专科救治，在无脑疝、无颅内原则引起的进展性神经功能障碍存在的情况下，不需要用特殊治疗来控制颅内压。一旦确定颅内高压的存在，就应积极进行治疗。救治时，可以迅速地进行过度通气，在用足量的液体复苏后，可以使用甘露醇脱水降低颅内压。镇静剂和肌松剂在颅脑创伤患者转运中是有效的。对于躁动不安的颅脑创伤患者应该运用适量的镇定剂。但镇定剂会影响神经系统检查结果，故而在病史中应写明镇定剂使用时间和剂量，最好在具有必要的抢救措施和医护人员指导下使用镇定剂，单独使用镇定剂时，可以使用肌松剂，但应首选短作用时程的药物。 ;二. 重型颅脑创伤患者血压及呼吸复苏;三. 颅脑创伤患者血压和脑灌注压的维持;五.颅脑创伤的手术方案;六.颅内压监护指征和方法;七.颅脑创伤患者颅内高压治疗阈值及方法;八.颅脑创伤患者血气指标监测;九.颅脑创伤患者CT检查价值;十.颅脑创伤患者激素的应用;十一.颅脑创伤患者过度通气的应用;十二.颅脑创伤患者亚低温的应用;3.方法选择 （1）局部降温——戴冰帽（通常难以使脑温降至亚低温水平） （2）全身降温——躺冰毯（使中心体温和脑温降至所需温度：32-35℃根据病情持续2-14d） 寒战处理：应用肌松剂和镇静剂以防寒战，（阿曲库铵‘卡肌宁’、地西泮、氯丙嗪） 剂量：①静推阿曲库铵25mg或地西泮10-20mg;②生理盐水500ml+阿曲库铵200-400mg+氯丙嗪100mg静滴，20-40ml/h。 注意：应用肌松剂和镇静剂可致呼吸麻痹，必须使用呼吸机。 4.时间窗问题 越早越好；通常24h内，有人认为6h内才有效。但对于重型颅脑创伤患者恶性颅高压者减压术后和甘露醇脱水无效时，亚低温治疗仍有较好降颅压作用。;十三.颅脑创伤患者巴比妥疗法;（3）监测方法：巴比妥药物治疗可发生低血压、心血管功能紊乱等循环系统并发症，但与药物血浓度及疗效的相关性较差。治疗中巴比妥的有效血浆浓度应为30～40mg/L血浆。除了监测生命体征，尤其是血压、脉搏和心电图外，脑电图监测脑电波行的暴发抑制（burst suppression)是一种更为可靠的方法。因此暴发抑制时，脑代谢及脑血流的减少最为明显，恰与ICP下降的最低点相一致，而此时的血药浓度多在30-50mg/L。由于巴比妥昏迷时，一些患者可发生脑血流减少、脑低氧血症，因此。可给予动静脉氧饱和度监测。 4）注意事项 ①创伤性休克、心功能不全者禁用，儿童和老年患者慎用。 ②为了防治巴比妥治疗时的低血压反应，必须对患者心血管系统疾病加以了解和鉴别维持足够的液体，必要时用血管收缩剂，如多巴胺。 ③当巴比妥的血药浓度为30-40mg/L时，患者颅内压（ICP)控制在2.7kpa维持48h后，应逐渐减少剂量达三天后停药。如在减量期间，ICP又上升至药前水平，可再用第2个负荷剂量的药物，直至控制颅内高压。 ④如颅内压（ICP)达3.3kpa，持续4h；4.7kpa，持续1h；5.3kpa，持续5分钟；或瞳孔散大、心血管功能衰竭，则表示巴比妥药物治疗无效或失败。;十四.甘露醇在重型颅脑创伤治疗中的应用;十五.颅脑创伤患者钙拮抗剂的应用;十六.颅脑创伤患者阿片受体拮抗剂的应用;十七.颅脑创伤患者脑细胞保护药物的选择性应用;十八.颅脑创伤后预防性抗癫痫治疗的作用;十九.颅脑创伤患者应激性溃疡的防治;二十.颅内损伤患者营养支持;二十一.颅脑火器伤清创术;3.方法 选择适当的头位，应尽量同时暴露入口和出口。头皮切口的设计、骨瓣开颅和骨窗开颅的选择等要根据伤口的形状。相对较小的点状伤口，且不伴有大面积的骨片嵌入和颅内血肿者，可设计“S”形切口或适当的曲线形切口，切口大体与骨折线平行；入口处头皮修剪成椭圆形，清除失活组织至正常组织边界。如果有广泛的头皮损伤，伴有头皮缺损后潜在组织损伤，切口应设计转移皮瓣或采用Orticochea皮瓣。如果需要骨瓣开颅或骨窗开颅，以入口为中心的宽基底马蹄形切口更为合适。; 如果颅内仅有小的存留碎片，且没有明显的占位效应和颅内血肿形成，围绕入口或出口做直径几厘米的骨窗开颅较为适合。咬骨钳经入口或邻近的骨孔扩大骨窗。大面积的颅骨粉碎性骨折、前额部手术因整容需要术后颅骨回置，以及有广泛的脑实质损伤伴有明显的颅内血肿等行骨瓣开颅。实际上，所有的碎骨片均有一定的污染性，所以术中应将这些碎骨片置于含碘液或抗生素溶液浸泡消毒。将这些碎骨片行高压消毒也是一种办法，但这可能引起骨质蜕变。硬脑膜可以在入口做星状剪开，或以入口为中心做马蹄形切口剪开，以利于修补硬脑膜。硬脑膜打