连续性血液净化治疗的感染管理新进展.docVIP

精品论文 参考文献 连续性血液净化治疗的感染管理新进展 李志宏 (南通大学附属医院重症医学科 江苏南通 226001) 【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0136-02 连续性血液净化技术（CBP）又名连续性肾脏替代治疗。是所有连续、缓慢消除水分和溶质的治疗方法的总称。已广泛应用于临床，成为急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征及多脏器功能衰竭等各种急重症疾病的重要治疗手段之一。[1] 但由于创伤性的操作多，患者的抵抗力差，使用临时血管通路使患者很容易遭受感染而影响到生存率。同时连续性血液净化治疗是连续性的操作，暴露在医院特殊的环境中的时间比较长，容易造成感染。据统计临时血管通路相关的感染占透析患者所有菌血症的48%-73%。[2]因此临时血管通路感染不仅威胁着病人的安全，同时给临床医疗护理提出更高的要求。以下就预防导管感染管理总结如下： 1 导管感染的相关因素 1.1 导管留置时间 Hung等[3]对168例临时性导管进行分析，表明导管感染与留置时间长短相关，感染率随留置时间延长呈线性上升。 1.2 导管留置部位 临床常选择锁骨下静脉、颈内静脉以及股静脉。有资料显示锁骨下静脉穿刺感染发生率明显低于股静脉穿刺。[4]主要由于此处皮肤菌落计数较低，皮肤油性和湿度低且容易固定，易换药，不易污染，有利于置管后的护理。而颈内静脉不易固定，导管头端容易随头颈部的移动而活动，从而对穿刺部位持续刺激。股静脉与局部出汗和解剖位置有关，易受排泄物的污染。 1.3 导管材料及导管腔数 有些材料易形成血栓，血栓易于细菌粘附，从而增加感染的风险。有研究表明，Arrowgard+Blue抗感染中心静脉导管，一种含有洗必泰醋酸盐与磺胺嘧啶银的导管较普通导管7天后感染有显著差异。[5]同时有资料表明都多腔感染率高于单腔导管感染率。[6] 1.4 导管维护 护士封管换药无菌操作不当，穿刺点部位的皮肤的处理。贴膜的使用不当，频繁的操作导管等。 1.5 全身危险因素 与免疫抑制状态、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症有关。 2 导管感染的发病机制 导管感染的发生是源自导管内或导管外细菌的浸入。在置管后24小时内中心静脉导管外已有大量细菌积聚，几乎所有的留置导管均有微生物繁殖，引起感染的微生物从皮肤插管部位进入血流或通过导管开口进入血液，微生物也可通过医务人员的手进入端口，导管相关菌血症可通过4种途径感染：（1）细菌在出口处积聚后沿皮肤、皮下隧道至导管顶端（2）经污染的导管浸入管腔（3）血源性种植（4）经注射器污染管腔。[7] 3 导管相关性感染参考标准[8] 导管相关血行感染：有发热或寒战等全身中毒症状，血培养分离出有意义的病原微生物，而无明显的其他感染灶，血培养阴性但毒血症状明显，排除其他感染灶且拔管后症状有所缓解者临床诊断为血行感染。 出口感染：导管出口部位2厘米范围内有红、肿、热、痛或有脓性分泌物;或分泌物培养阳性。 固定定植：导管管腔内血液或导管顶端或皮下导管部分定量培养有维生物的显著生长大于等于103cfu,患者表现为血透后不久即有寒战、发热。 4 治疗 4.1 抗生素治疗 未明确致病菌前根据常见致病菌选择抗生素，一旦培养结果明确了致病菌，应立即选择特异性抗生素治疗。 4.2 导管的处理 导管是造成感染的根源，因此尽早拔管是重要的治疗措施之一。 4.3 出口感染不合并菌血症和（或）隧道感染者一般不必拔管或更换导管，只需局部抗感染和消毒处理即可，局部治疗失败者给予全身抗感染治疗。 5 护理 5.1 保持环境洁净，患者住层流病房，限制人员走动，维持合适的温湿度。 5.2 心理护理 尊重、关心、同情和爱护病人，建立良好的护患关系，与患者进行有效的沟通，倾听患者的诉说，及时了解病人的苦恼，给予心理疏导和安慰。提高生活质量，消除不良心理，保持乐观情绪。 5.3 严密观察局部皮肤情况 严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛，有无脓性分泌物观察穿刺部位有没有渗血或病人出汗较多敷料材潮湿、未贴牢固发生卷边、脱开等情况、股静脉置管处有没有被大小便污染，出现上述情况是及时更换敷料，保持局部干燥，减少感染的发生。每天隔着敷料触诊插管部位有没触痛如果病人插管部位触痛加剧，应通知医生及时拔除导管。 5.4 操作前、操作中、操作后、严格无菌操作 操作前：置管是严格选择穿刺部位，避开有感染或外