造影剂肾病的原因分析与护理.docVIP

精品论文 参考文献 造影剂肾病的原因分析与护理 刘海芹1 李菁2 （1 江苏省中西医结合医院 江苏南京 210028 ；2南京医科大学第一附属医院老年肾科 江苏南京 210029） 【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）32-0108-01 随着医学技术进步，接受造影检查和介入手术的患者不断增加，临床碘造影剂的用量日趋增加，它所带来的治疗矛盾—造影剂肾病(contrast-media induced nephropathy,CIN)，对患者的健康有一定的威胁。CIN指排除其他肾脏损害因素，使用造影剂后2～3d发生的急性肾损害，是医源性肾功能衰竭的重要组成部分。CIN在普通人群中的发病率lt;2%,在高危患者如慢性肾功能损害、糖尿病、充血性心力衰竭(心衰)的患者以及老年人中, CIN的发病率20%～30%。CIN严重者可导致急性肾功能衰竭，已成为引起急性肾功能衰竭的第3位致病因素。临床尚无特效治疗方法，会延长患者住院时间甚至增加临床死亡率。 1.CIN的发病机制 造影剂引起肾功能损害的机制目前尚未完全清楚，对肾脏血流动力学的影响和对肾小管的直接毒性作用可能是其主要机制[4]，减少造影剂用量可降低CIN发生率。目前，临床所用的造影剂按药物渗透压与人体血浆渗透压的关系分为3种：高渗造影剂，如离子型有机碘造影剂泛影葡胺，渗透压约为血浆渗透压的5-7倍，目前应用已减少；低渗造影剂：如非离子型单体有机碘造影剂碘海醇（欧乃派克），渗透压约为血浆渗透压的2倍，是目前最常用的一线造影剂；等渗造影剂：与血浆等渗的非离子型二聚体有机碘造影剂碘克沙醇（威视派克），尤其适用于有致CIN高危因素的患者。 2.CIN的临床表现 CIN多数表现为亚临床型，极易被医护人员及患者忽视。典型CIN常在注射造影剂后24-72h内发生，出现少尿型或非少尿型急性肾功能衰竭的表现。患者血清肌酐（serum creatinine，Scr）绝对值上升0.5-1.0mg/dl，或者比基础值上升25-50%。多数患者出现尿浓缩功能下降、尿酶升高等肾小管功能的异常表现。患者SCr常在注射造影剂后1-2天上升，3-5天达高峰，7-10天恢复至造影前水平。 3.CIN的高危因素 3.1 基础肾功能不全 造影前有肾功能损害者是发生CIN最重要的独立危险因素。慢性肾功能衰竭患者CIN的发生率与造影前肾功能损害程度密切相关。有研究表明当患者肾小球滤过率(GFR)小于60ml／minbull;1.73m2时，CIN发病率显著上升。 3.2 糖尿病肾病 糖尿病在肾功能损害的基础上导致CIN危险倍增。但有学者认为，肾功能正常时，单独糖尿病并不必然导致CIN。因此只要肾功能正常，糖尿病患者造影检查无禁忌。 3.3 造影剂的用量和渗透性 造影剂的用量是CIN的独立预测因子，造影术后血清肌酐的升高（或CIN的发生率）与造影剂的用量有显著关系。McCullough 等[6]研究认为小于100ml 的造影剂剂量是安全的。基础肾功能水平决定了肌酐升高的程度。建议如果条件允许两次造影间隔时间最好为2周，让肾功能得以充分修复。 对于已有肾功能损害的患者，高渗性造影剂比低渗性造影剂的肾毒性强，而等渗造影剂的安全性优于低渗造影剂。 3.4 其他 包括高龄、血流动力学改变、合并症以及吸烟、药物(如血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体类抗炎药物、肾毒性药物)等。 4. CIN的预防 4.1 严格掌握造影适应证 关键在于预防,尤其对于高危人群,有效的护理预防可降低CIN 的临床发生率。对每一位影像学造影检查和介入治疗患者，应重视既往史的收集。在造影前，护士应全面收集患者病史，充分了解其有无致CIN的高危因素存在。对于有多种高危因素的患者，护士要及时与医生沟通，尽量避免进行造影，或改用一些替代性影像学检查方法，如磁共振成像(MRI)、计算机体层成像(CT)和超声波检查等。 4.2 合理选择造影剂 对于不存在致CIN危险因素的患者，高渗造影剂和低渗造影剂的肾毒性相似。在慢性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭合并糖尿病的患者中，与传统的高渗性造影剂相比，低渗性以及等渗性造影剂使CIN的发生率降低，等渗造影剂优于低渗造影剂。因此，临床可根据患者的病情和经济状况选择等渗或低渗造影剂。CIN Consensus Working Panel 提出各种造影剂中高渗透浓度、离子型的含碘的动脉内造影剂使用最易发生CIN。应尽可能应用造影剂的最低有效剂量。 目前推荐最大