重危症护理记录中潜在的法律问题及对策.docVIP

精品论文 参考文献 重危症护理记录中潜在的法律问题及对策 陈艳霞 韩禄禄 黄恋 苏键 （江西省鹰潭市解放军第一八四医院 335000） 　　【摘要】目的 分析重危症护理记录中的常见问题，并探讨改进措施。方法 结合我科室对194例重症护理记录进行抽查，并对存在的问题进行了分析。结果 出入量记录不准确、记录内容不全，客观数据漏记、医护记录不一致、按照护理程序进行记录、记录不连贯，缺乏连续性和完整性、记录中只有病情观察，而无护理记录、护理记录不及时、字迹欠清楚，有涂改?，修改不规范、书写矛盾、护理记录中的时间问题不够严谨等十个方面问题。结论 通过分析存在问题，有效的采取改进措施，提高护士的法律意识，增强护士书写记录的能力，避免一系列不必要的法律纠纷。 　　【关键词】重症护理记录 问题 分析 对策 　　【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0059-03 　　护理病历是病人住院期间护理过程的客观真实记录，尤其是重症护理记录，其法律意义重大。随着《医疗事故处理条例》的实施，对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，关键是病历质量将面对来自病人及社会的挑剔及法律的约束。因此，重症护理记录不但要客观、准确、真实地反映病人的病情，还要注意书写用语、方法及整体质量。现就我科危重患者护理记录中潜在的法律问题进行分析与归类，并提出相应的对策，取得了满意的效果。[1] 　　一、资料与方法 　　1.1资料 　　抽取我科2012年10月—2013年10月归档的重症护理记录194例，其中死亡病例19例，病人入院前病情危重者101例，入院后转危重者64例，术后转危重者10例。 　　1.2方法? 　　以危重患者的护理记录单为检查重点。由重症护理书写质量控制小组按江西省护理文件书写质量标准评分，并在检查过程中及时进行反馈。 　　二、结果 　　重症护理记录写格式正确、无涂改、字迹清楚108例；出入量记录不准确11例，记录内容不全，客观数据漏记9例，医护记录不一致4例，未按照护理程序进行记录，记录不连贯11例，记录中只有病情观察，而无护理记录13例，护理记录不及时9例，字迹欠清楚，有涂改?，修改不规范24例，书写矛盾?5例。随着《医疗事故处理条例》补充规定的实施，护理人员能认真学习规范书写的意识得到提高，对低级的不规范记录予以重视并改正，大部分护士书写格式正确，涂改减少，字迹清楚。 　　三、重症护理记录中潜在的法律责任问题 　　3.1出入量记录不准确 　　如输液量记录不准确，粪便、呕吐物、引流液、伤口渗出液的计算及记录不正确。 　　3.2记录内容不全，客观数据漏记 　　如系统的只记病人何时呕吐1次，未记录呕吐液的性质、量；使用呼吸机的病人未记录呼吸模式及基本参数；病人经一系列抢救措施死亡后，只单纯的记录病人于几时几分死亡，而无抢救具体情况及护理措施的记录；导尿病人无会阴部护理记录；气管切开病人无气管切开护理记录等；如杜冷丁50 mg写成50，危重患者有时未按要求记录生命体征，如体温正常，未写体温度数（摄氏度）。这明显存在着法律责任的相关性。 　　3.3医护记录不一致 　　如病危、死亡时间医护记录不一致；护理记录应用尼可刹米注射液，而医生却未下达医嘱；护士记录瞳孔直径3mm，医生记录4mm；护士记录中GCS评分6分，而医生记录5分；医嘱开出的时间与护理记录中护士执行医嘱的时间不相符；医生开好医嘱后，未通知护士及时执行，使护理记录中护士执行时间与医嘱时间相隔过长，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的正确时间，这就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任。 　　3.4未按照护理程序进行记录 　　如病人测血压200/100mmHg，医嘱给予硝苯地平片10mg舌下含服，使用后无效果观察；吸氧后无改善记录反应；病人高热，使用物理或化学降温后无效果记录；病人病情变化时给予的处置，未注明遵照医嘱执行；入院时带有褥疮，入院多日未记录褥疮护理情况及进行护理后的效果评价； 　　3.5记录不连贯，缺乏连续性和完整性 　　如全麻患者术后回病房，接班护士记录中有“手术完毕返回病房，全麻未醒”，但在下一班的记录中未记录患者于何时清醒；上一班护士写到病人于几时几分行CT检查，但无返回记录，缺乏连续性和完整性。 　　3.6记录中只有病情观察，而无护理记录 　　如只记病人昏迷而未记录应采取何种体位；颅脑损伤病人有脑脊液外漏无如何护理的记录；胸腔闭式引流的病人，无胸腔闭式引流引流的护理；长期昏迷及口腔溃疡者无口腔护理等。 　　3.7护理记录不及时 　　如在抢救危重患者的时，因繁忙