重型颅脑损伤急诊手术麻醉处理现状分析.docVIP

精品论文 参考文献 重型颅脑损伤急诊手术麻醉处理现状分析 蓝英平 梁天北 　　（广西壮族自治区脑科医院 545005） 　　【摘要】重型颅脑损伤急诊手术，需立即实施麻醉，需结合患者当时情况对其进行及时评估，为紧急手术做好前期准备，通过采用不同麻醉方法，最大限度保证和维持患者呼吸和循环的稳定，快速、有效的急救是挽救患者生命的关键。较好及正确的麻醉处理为手术成功创造了很好的条件。 　　【关键词】颅脑损伤 急诊 麻醉 　　【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）12-0276-02 　　引言 　　近年来由于高空作业、车祸以及其他意外造成的重型或特重型颅脑损伤的发生率不断上升，特别是由于车祸造成的重型或特重型颅脑损伤在所有颅脑损伤中的比重已由原来的20%左右上升到了70%左右[1]。为降低高死亡率和致残率，及时、迅速、正确的抢救和手术刻不容缓。不同的病情采取不同的麻醉方法和药物更是手术成功和挽救患者生命的重要课题。 　　1 重型颅脑损伤特点、表现及要求 　　重型颅脑损伤对伤者的危害性极大，它是外力对头部造成直接或间接的撞击所致颅脑结构的变化，特点是急症、创伤、疼痛、昏迷，死亡率常常很高，约占36％，表现为意识模糊，心率不稳，躁动不安、昏迷不醒、颅内压高、呼吸道堵塞等症状[2]。部分患者有恶心呕吐、头痛、癫痫发作、失语等，颅底骨折时可有脑脊液外漏（耳漏、鼻漏），如损伤到脑干，可出现意识、呼吸、循环障碍，更有甚者会由于脑疝威胁生命安全[3-4]。因病情复杂，变化较快，患者随时可能因突发脑疝而死亡。临床上对这类患者的救治一直是研究的重点和难点，由于病情易变、多变、快变、突变，因此要求尽快、尽量保证和维持患者呼吸和循环稳定，避免和控制脑疝的发生，尽快手术，去骨瓣减压、颅内血肿清除术等为当务之急。 　　2 麻醉特点要求 　　重型颅脑损伤的麻醉要求主要是保证呼吸道通畅和循环稳定，控制和防止颅内压升高，减轻疼痛，开通深静脉和动脉置管，持续监测生命体征和血氧情况，麻醉诱导迅速平稳、无呛咳或屏气、插管反应小，通气良好，静脉压无增高，PETCO2控制满意，脑松驰，出血少、术野干静，并全面监测相关指征；术毕麻醉药无残留，清醒快（除部分特重型广泛性脑挫伤，病情较重无法清醒者外）。 　　3 麻醉选择 　　重型颅脑损伤急诊手术对麻醉的要求十分严格，手术过程中有很大的风险，所以麻醉的选择对手术的成功具有十分重要的意义[5-6]。对于一般病情情况较差、深昏迷患者，可酌情给予气管内插管+局麻或强化。绝大部分患者目前均采用气管内插管+静脉或静吸复合全身麻醉，这是当前普遍最好的选择。 　　4 重型颅脑损伤急诊手术麻醉处理现状 　　重型颅脑损伤不仅疾病自身对患者会造成严重的生命危险，手术前的麻醉也具有相当大的危险性[7]，而麻醉方法和药物的正确使用直接影响到整个手术质量，因此麻醉在重型颅脑损伤手术治疗中极为重要。如不及早治疗，不能及时手术、麻醉不成功或是效果不好、术后的监护和并发症防治不到位都会对患者造成生命威胁[8]。王兴高[8]、高志红[9]相关学者认为，手术实施麻醉有助于缓解患者疼痛感，对患者心血管系统起到抑制作用。随着医疗技术及药物的发展，重型颅脑损伤急诊手术技术和麻醉都有了长足的发展和进步，为挽救重型颅脑损伤患者的生命和提高生存质量提供了有利的保障。 　　最早对重型颅脑损伤患者手术的麻醉，是局麻或局麻加强化或加浅镇静，但并发症较多，如呼吸道通畅没能保证，胃内容物、口腔分泌物、血液等易返流入呼吸道而引起阻塞、窒息，吸引或插管吸引返流物未及时，会立即导致呼吸心跳骤停。因此吴珏等[10]指出，对重型颅脑损伤患者手术的麻醉均应按需作气管插管，最根本的解决呼吸道通畅的问题。气管内插管静脉复合麻醉后供氧充分，镇痛效果良好，对呼吸影响小，管理方便。故此目前国内许多学者，如刘丽娜[11]、张曙林[12]等及其大部分医院均采取气管内插管，静脉或静吸复合全身麻醉，效果很好。 　　而麻醉药的选择，以不引起患者颅内压升高为基本原则。 目前常用的诱导药物是：丙泊酚2mg/kg,或咪达唑仑0.3mg/kg，或丙泊酚1mg/kg+咪达唑仑0.1～0.15mg/kg，心血管功能差的可选用依托咪酯0.3～0.4mg/kg，为克服气管插管反应，可注射利多卡因1～1.5mg/kg，或艾司洛尔500ug/(kg.min),再予琥珀胆碱1～2mg/kg，芬太尼4～6ug/kg或舒芬太尼0.5～1.0ug/kg，予以过度换气后可顺利完成气管内插管[13]。 　　麻醉维持常采用吸入全麻加肌松药及镇痛药，也可静脉持续泵注丙泊酚4