811817护理操作流程.doc

心脏电除颤技术操作规程 心脏电除颤 是以一定量的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法，是治疗心室纤颤的有效方法，现今的直流电除颤法使用最为广泛，除颤电流单项波为360焦耳，双向波为200焦耳，平均为单项波和双向波的最大能量，小儿除颤电流为2焦耳/公斤。此项操作只适用于室颤病人。 评估： 1.患者心电图波形一定呈室颤波， 2.操作环境（是否安全，如抢救室的环境是安全的事宜操作） 3.患者病情、神志、合作程度。（如果是发生在病房或者是走廊应进行生命体及神志的评估；如果是急救室正在进行心肺复苏的病人神志肯定是昏迷的，不再进行评估，直接按流程操作。） 4.点除颤部位的皮肤情况（有无红肿、溃烂、破损、潮湿、多毛）是否安装有心脏起搏器及金属挂件，电极片的位置是否避开除颤部位。 准备： 护士：按要求着装。（不用洗手、戴口罩） 物品： 性能完好的心电除颤仪、心电监护仪、有效期内的导电膏、有效期内的手消液、卫生纸、盐水、纱布数块（备用）、医疗垃圾桶、护理记录单。 环境：安全 体位：去枕平卧位，暴露胸部、左上肢外展90度。 方法： 场景描述：抢救室内有一名正在进行CPR的患者，遵医嘱立即进行电除颤。携用物至床旁→确定心电图显示波为室颤波 → 描记心电图→评估患者除颤部位的皮肤情况（有无破损、潮湿、红肿以及灼伤、多毛，有无安装心脏起搏器及金属挂件、电极片是否避开除颤部位），将患者左手臂外展90度 → 迅速检查除颤仪各导连线，连接是否紧密正常→ 取下电极板 → 均匀涂抹导电膏→打开除颤仪开关 → 选择非同步直流电除颤 → 选择能量（单项波360焦耳、双向波200焦耳）或选择最大能量也可以 →按下右手电极板上的充电按钮（黄色）3-4秒进行充电→再次评估患者的监护仪、心电图波形是否显示室颤波，除颤仪显示屏是否显示能量已经达到360焦耳 → 将电极板放在正确除颤位置（常规位置：左手电极板（STERNUM）为心体部位电极板放在胸骨与右缘第二肋间或是胸骨右缘锁骨下方即可，右手电极板（APEX）为心尖部位电极板放在左侧腋中线与第五肋间交界处或是电极板中心放在腋中线电极板上沿距腋窝7cm处也可以），→将电极板上的导电膏顺势涂擦在除颤部位上 →嘱所有人员（包括操作者）离开病人及病床→电极板紧贴患者的皮肤，两拇指同时按下放电按钮并大声数出“1，2，3放电”→观察示波器上患者的心率恢复为窦性心律，脉搏恢复，表示除颤成功，（如不成功心律仍为室颤波，无颈动脉搏动，仍需进行5个循环的CPR后再进行电除颤），记录除颤及恢复窦性心律的时间→关闭电源→描记心电图，同时测量血压 → 用卫生纸擦拭患者除颤部位的导电膏，并观察除颤部位的皮肤有无红肿、灼伤→整理患者衣物及床单并给患者取舒适卧位（垫枕头），→观察患者意识情况并实施心理护理→口述：（xxx，你好些了吗？，嗯，好的，刚刚你发生了室颤，我们给你实施了电除颤，现在除颤非常成功，床旁呼叫器就在这里，如果有事的话请你按铃，我们也会随时在你身边守护你）→再取一张卫生纸擦去电极板上的导电膏并将电极板归位→手消（六步法）→记录护理记录单（内容：发生室颤的时间、除颤的时间、能量、恢复窦性心律的时间、患者的神志及生命体征、尿量）→携用物回治疗室 → 医疗垃圾按原则处理→除颤仪用75%酒精擦拭晾干充电备用 →七步洗手法洗手 → 操作完毕。 评价：1、选择除颤方式准确；2、病人体位摆放正确；3、除颤能量选择正确；4、电极板位置正确；5、除颤后患者皮肤无损伤；6、除颤后能及时观察患者的生命体征；7、整理用物能做到除颤仪充电备用。 注意事项： 1.心律为室颤；2.切忌两个电极板相互涂擦导电膏；3.电极板位置放置正确，左右手切勿拿反；4.如安装心脏起搏器的患者，需避开起搏器至少10cm，避开电极片3cm。5.除颤时电极板紧贴皮肤，施加10-20kg的压力；6.放电前嘱所有人包括操作者离开病床及病人；7.除颤时间小于10秒。 除颤仪的检查及保养 1.每天用最小的能量（30焦耳）进行放电，然后按充电按钮（黄色，有滴声提示）3-4秒进行充电 ，（放电方法：两个电极板放在一起 同时按下放电按钮，也可以在空气中放电按下放电按钮即可）；2.若48小时内未使用除颤仪，需进行充电至指示灯变为绿色为止；3、每次使用的后应用75%酒精擦拭后晾干备用。 鼻饲并发症————误吸处置（护理）流程 此项操作分为两部分操作：1、鼻饲操作；2、发生误吸时的操作。 评估： 1.鼻饲操作评估：评估患者病情、心理、意识状态及合作程度，患者鼻腔黏膜有无异常，倾听病人的需要和反应。 2.发生误吸时评估： 了解患者病情（年龄、意识、是否进行气管插管或切开、既往病史等）。 评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度、胃管管径及胃管是否在位，鼻饲中患者出现呛咳或憋喘程度。 患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔