严重创伤患者的麻醉方案PPT.pptx

严重创伤患者的麻醉策略潘熊熊江苏省人民医院麻醉科严重创伤为现代社会的一个严峻问题，全球每年死于创伤的患者大于500万人。我国每年死于创伤的总人数70余万人，伤者达数百万人，其中约有20%因未能得到及时的救治而死亡，失血性休克占首位。选择正确和及时有效的复苏是减少创伤患者死亡的关键之一。术前评估和准备1.气道/脊柱稳定2.呼吸：氧合情况3.循环：血压、脉搏，控制外部出血4.功能检查: 神经、意识5.暴露/环境控制LEMON LAW: 柠檬定律 Look externally Evaluate Mallampati Obstruction Neck mobilityUltrasound in trauma careFAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma examinationA low-frequency ultrasound probe is used to assess for fluid: in the right upper quadrant, left upper quadrant, pericardium, and pelvis.FAST adopted by trauma surgeons across the world and used in combat casualty triage.FAST has largely replaced diagnostic peritoneal lavage.严重创伤患者的病理生理特点（二）凝血障碍（创伤性凝血病）创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床症候群，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”。创伤患者凝血机能紊乱的原因loss and consumption of coagulation factorsdilution of coagulation Hyperfibrinolysisshock-induced activation of the protein C pathwayanemia and low platelet countmetabolic changes (acidosis)Hypothermiahypocalcaemia创伤患者凝血机能紊乱的原因严重创伤患者的病理生理特点（三）代谢性酸中毒创伤患者由于失血造成低血容量，组织低灌注及氧供不足而引起代谢性酸中毒。当pH＜7.20时，可发生心律失常，同时心肌收缩力受抑制，使心排血量降低。酸中毒可降低外周血管对儿茶酚按的敏感性，刺激炎症反应 ，还可通过抑制PLT激活、降低凝血因子活性和破坏纤维蛋白原使凝血系统功能失调 。另外，酸中毒通过影响物质代谢而加重低温。麻醉管理的基本要素（一）气道管理，及时监测（二）容量复苏（三）防治低体温（四）纠正酸碱失衡（五）镇静与镇痛（六）血管活性药物的使用（一）气道管理，及时监测早期有效保护气道、防止误吸，确保高水平的氧合是创伤患者救治的重要前提。及时监测SPO2、BP、ECG；气管插管的操作应做到迅速而准确。创伤患者气管内插管的程序：预吸氧8L/min，3min，诱导开始停止人工呼吸；麻醉诱导用药，可考虑给予依托咪酯、丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、瑞芬太尼、罗库溴铵、血管活性药物（去甲、去氧、艾司洛尔等）；诱导开始后按压环状软骨，直至插入气管导管，套囊充气后停止；（二）容量复苏建立有效可靠的静脉通道。建立必要的血流动力学有创监测，采集血标本监测电解质、血乳酸水平、凝血功能等。允许性低血压，止血性复苏和输血策略。其目的是减少出血，改善凝血，特别是对于大出血患者有益允许性低血压目前尚无一致意见。有研究比较钝性和穿透伤的低血压患者复苏目标平均动脉压分别为50mmHg和65mmHg两组结果提示：50mmHg组较65mmHg组输注血制品量少，而24小时死亡率低于后者。建议：如果未合并颅脑损伤，在创伤早期将目标SBP维持在80~100 mmHg，直至严重出血得到控制。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤（TBI）[格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8]的患者，建议将MAP维持在≥80mmHg，结合血管活性药物、脊柱制动、激素等，可以明显改善神经系统功能。老年、慢性高血压、颈动脉狭窄、心绞痛以及肾功能不全患者应慎用允许性低压复苏。常用的复苏液体生理盐水、林格氏液属于等张液，理化性质与细胞外液接近，可以迅速有效增加血容量。但维持时间短（90分钟左右），用量大，需失血量的4-5倍，仅20%液体能存留在血管内，80%转移至组织间隙和细胞内，增加组织水肿、肺水肿和脑水肿的机会。此外，输入大量的晶体液，可稀释血中血小板、凝血因子浓度，可能引起凝血功能障碍，甚至诱发出血部位