中国脑积水规范化治疗专家共识2013PPT.pptx

中国脑积水规范化治疗专家共识(2013版)杜昌旺概念颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或全部异常扩大称为脑积水。单纯脑室扩大者称为脑内积水；单纯颅内蛛网膜下腔扩大者称为脑外积水。分类按流体动力学分交通性脑积水梗阻性脑积水按时限进展分先天性和后天性脑积水急性和慢性脑积水进行性和静止性脑积水按年龄分儿童脑积水成人脑积水分类按影像学分单纯性脑积水继发性脑积水代偿性脑积水按病理生理分高压力性脑积水正常压力性脑积水脑萎缩性脑积水诊断临床症状和体征头颅及前囟增大(婴幼儿)颅内压增高的临床症状和体征头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿脑组织受压引起进行性脑功能障碍表现智能障碍、步行障碍、尿失禁诊断头颅影像学检查：(1)梗阻性脑积水MRI为矢状位T1可显示导水管梗阻，幕上脑室扩大；胼胝体变薄，向上拉伸；穹窿、大脑内静脉向下移位、第三脑室底疝入扩大的蝶鞍。T2显示脑脊液样的指纹状高信号向脑室外延伸到脑组织，间质水肿在脑室角周围明显；脑室内脑脊液形成湍流；导水管流空消失。增强T1显示软脑膜血管淤滞，类似于脑膜炎改变。心电门控相位对比MRI电影为在导水管中无明显脑脊液流动。推荐影像学检查：3DCISS序列可减少脑脊液流动伪影，更好显示脑室轮廓及透明隔，心电门控相位对比MRI电影。诊断头颅影像学检查：(2)正常压力脑积水。CT见脑室扩大伴额角变钝。MRI有脑室扩大；额角颞角扩大不伴海马萎缩；基底池、外侧裂扩大，脑沟正常；部分病例可消失导水管流空现象；脑脊液电影可消失脑脊液流速增加。推荐影像学检查是心电门控相位对比MRI电影。诊断头颅影像学检查：(3)蛛网膜下腔增宽(脑外积水)。CT见双侧额部(前部半球间裂)蛛网膜下腔增宽≥5 mm；脑池增宽；轻度脑室扩大；增强CT显示静脉穿过蛛网膜下腔。MRI有蛛网膜下腔增宽伴穿行血管；在所有序列，蛛网膜下腔内为脑脊液信号；推荐影像学检查：多普勒超声显示静脉穿行蛛网膜下腔；MRI排除慢性硬膜下积液；增强CT或MRI排除基础病因。诊断其他特殊检查神经电生理检查MRI的脑脊液动力学检查等治疗目的为预防或治疗因颅内压增高或脑组织结构的病理改变引起的神经功能损伤原则是解除病因和解决脑室扩大兼顾，综合考虑患者的个体因素，采取个体化治疗治疗手术适应症(1)新生儿和儿童脑积水为脑室扩大并有颅内压增高、脑功能损害的临床表现。(2)无症状且脑室大小稳定不再增大的儿童脑积水，要考虑儿童认知功能有无损害，积极手术治疗对改善儿童神经功能有明确益处。(3)颅内出血后和脑脊液感染继发脑积水，在血性脑脊液吸收后，有脑脊液感染者采用静脉用抗生素，待脑脊液感染控制后(接近或达到正常脑脊液指标)，可行分流术治疗手术适应症(4)肿瘤伴发的脑积水，对伴有脑积水的第三和第四脑室内肿瘤，如估计手术不能全部切除肿瘤，或不能解除梗阻因素，做术前脑室一腹腔分流术有助于术后安全渡过围手术危险期。(5)伴有神经功能损害的正压性脑积水。(6)脑外积水的处理原则是狭义的脑外积水见于1岁以内的婴幼儿，原因不明，表现为双额蛛网膜下腔增宽，前囟张力正常或轻度饱满。如无颅内压增高的表现，绝大多数患儿在l岁半以后积液消失，无需特殊治疗。治疗手术禁忌症(1)颅内出血急性期(2)颅内感染，有脑脊液感染或感染病灶。(3)头皮、颈部、胸部、腹部皮肤有感染。(4)腹腔内有感染。治疗手术方式的选择原则(1)V—P分流术适合于大多数类型的脑积水(2)L—P分流术适合于交通性脑积水和正压性脑积水，有小脑扁桃体下疝的患者为禁忌证(3)脑室一心房(V—A)分流术常用于不适合做V—P分流术者，如腹腔内感染，有严重呼吸、循环系统疾病者为禁忌证。治疗手术方式的选择原则(4)第三脑室底造瘘术适合于非交通性和部分交通性脑积水患者。对婴幼儿(尤其是l岁的婴儿)和严重脑室扩大的患者，由于成功率低和极易引起严重的硬膜下积液，选择此类手术要谨慎。因脑室内条件所限(如出血、感染、隔膜等)无法放入分流管的患者(5)其他分流术方式包括透明隔造瘘术，托氏分流(肿瘤切除后做脑室一枕大池分流)。常见并发症及处理(1)感染颅内感染、切口感染、腹腔内感染、分流管皮下通道感染等一旦有感染，应先拔出分流管，再进行抗感染治疗，可行脑室外引流或腰穿持续引流，在有效控制感染后，重新做分流术常见并发症及处理(2)过度引流可表现为裂隙脑室综合征、硬膜下积液或硬膜下血肿。在治疗积液或血肿的同时，应更换高一级压力的分流泵(压力固定型分流管)或调高压力(可调压型分流管)常见并发症及处理(3)引流不足患者临床表现无明显改善，脑室无缩小。首先检测分流系统是否通畅，如果发现有阻塞，应更换分流管。如果分流管通畅，应调低设定压力(可调压型分流管)或更换低一级压力的分流泵(压力固定型分流管)。长期卧床可致引流不足，应鼓励患者半坐位或站立活动。常见并发症及处理(