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中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华医学会骨科学分会 骨科大手术概念 本指南中“骨科大手术”特指 人工髋关节置换术 人工膝关节置换术 髋部周围骨折手术。 深静脉血栓形成(deep?vein?thrombosis,?DVT) 指血液在深静脉内不正常地凝结属静脉回流障碍性疾病。 好发部位为下肢深静脉。常见于骨科大手术后可分为下肢近端和远端DVT,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。 肺栓塞 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT) 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现 一个需要整体理解的概念 骨科大手术后VTE发生率较高 术式 DVT (%) PE (%) 总发生率 近端发生率 总发生率 致命性% THR 42-57 18-36 0.9-28 0.1-2.0 TKR 41-85 5-22 1.5-10 0.1-1.7 髋骨骨折 46-60 23-30 3-11 0.3-7.5 参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453 —该人群处于VTE极高危状态 国外常规血栓预防20余年 VTE危险因素 继发性危险因素 包括手术、创伤、既往VTE病史、老年、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等,其中骨科大手术是VTE的高危因素。 ? 原发性危险因素 ?抗凝血酶缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子V?Leiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。 当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。 流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率 骨科大手术患者必需常规预防DVT 骨科大手术患者VTE的危险分度 危险度 判断指标 低度危险 手术时间45’ ＜ 40岁 无危险因素 中度危险 手术时间45’ 40~60岁 无危险因素 手术时间45’ 有危险因素 手术时间45’ ＜ 40岁 无危险因素 高度危险 手术时间45’ ＞60岁 有危险因素 手术时间＞45’ 40~60岁 有危险因素 极 高 危 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤 手术时间＞45’ ＞40岁 有多项危险因素 预防骨科大手术DVT形成的措施 基本预防 物理预防 药物预防 基本预防措施 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍 鼓励患者主动活动 尽早下床、鼓励患者勤翻身及做深呼吸 及咳嗽动作 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂 物理预防方法 梯度压力弹力袜 （GCS） 间歇充气加压装置 （IPC） 足底静脉泵 （ VFP） 物理预防方法 充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形 禁 忌 证 物理预防方法 与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌 单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用 注 意 事 项 药物预防方法 普通肝素 低分子肝素（LMWH） 维生素 K 拮抗剂 华法林 Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班 普通肝素 治疗窗窄 需监测APTT并调整剂量 需监测血小板计数 可能会造成血小板减少症 (HIT) 长期应用可能会导致骨质疏松 低分子肝素（LMWH） 根据体重调整剂量 皮下注射使用方便 严重出血并发症少 较安全 一般无需常规监测 Xa因子抑制剂 治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于HIT 间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射 较依诺肝素效好 安全性相似 直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服 较LMWH效好 不增加出血风险 利伐沙班RECORD研究小结 利伐沙班预防全髋/全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素 利伐沙班与依诺肝素安全性相当