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六、乳腺疾病 乳房解剖、生理和检查 乳腺有15～20个腺叶, 腺叶和乳管以乳头为中心放射状排列。壶腹部为导管内乳头状瘤的好发。 乳房悬韧带（ Cooper韧带 ）：腺叶间连接浅筋膜浅、深层与皮肤垂直的纤维束。 腋窝淋巴结的分组：以胸小肌为标志分为三组：①I组即腋下组，在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间的淋巴结（Roner淋巴结）；②Ⅱ组即腋中组，胸小肌深面的腋静脉淋巴结；③Ⅲ组即腋上组，胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。 乳头：皮肤脱屑、破溃糜烂提示湿疹样乳腺癌；近期出现乳头倾斜、内陷提示癌肿形成。 乳房皮肤：出现橘皮样变（淋巴管受累）、酒窝征（累及Cooper韧带），提示乳腺癌 乳头溢液的性状及病因：血性溢液多见于乳管内乳头状瘤（好发壶腹部） ；黄色或黄绿色溢液常见于乳腺囊性增生病。 乳房特殊检查方法:主要应用钼靶X线摄片，射线量少，用于乳腺癌筛查；　　干板静电摄影，射线量大，对比度高，肿块边缘清晰。 B超鉴别肿块的囊实性；乳管造影、乳头溢液脱落细胞学，活检：针刺、切除，前者术前化疗前病理诊断，后者术中快速病理检查，切除完整。 急性乳腺炎 病因：乳汁淤积+细菌入侵（金黄色葡萄球菌） 好发人群：哺乳期妇女（患侧暂停哺乳排空乳汁， 健侧不用停止哺乳） 局部红肿热痛；全身有寒战、高热。 脓肿形成后应及时切开引流 ：避免损伤乳管 （1）外周脓肿：放射状切口 （2）靠近乳晕的脓肿：乳晕下缘弧形切口 （3）深部（乳房后）脓肿：乳房下缘弧形切口 保证各脓腔畅通，充分引流。 乳腺囊性增生病 好发于中青年女性。 特异性表现：主要为乳房胀痛和肿块，疼痛特点是具有周期性，与月经周期常相关，典型表现是月经前疼痛加重，月经来潮后症状减轻或消失。 体征：乳腺单侧或双侧不同程度增厚，颗粒、条索、结节、片状，质韧不硬，分解不明显，无淋巴结肿大，黄色或黄绿色溢液常见于乳腺囊性增生病。 中医药、定期观察治疗 乳腺癌 好发于中老年女性 高危因素：激素水平 病理分型：浸润与非浸润 转移途径：局部扩散、淋巴转移、血性转移 好发部位：乳房外上象限、乳头乳晕、内上象限 临床表现 （1）早期：患侧无痛单发的小肿块，肿块多质硬不光滑，分界不清，活动度差，同侧腋窝可及淋巴结。 （2）进展期：肿块逐渐增大，分界不清，活动度小，可致局部皮肤隆起，若累及Cooper韧带则可在乳房表面出现“酒窝征”；邻近乳头乳晕的癌肿侵入乳管可使乳头偏向肿块一侧，进而使乳头回缩、凹陷；若癌细胞堵塞皮下淋巴管，淋巴回流障碍，导致真皮水肿，可出现乳房皮肤“橘皮样变”；腋淋巴结数目增多、增大，可出现融合。 （3）晚期还可以出现铠甲胸 乳腺癌 特殊类型乳腺癌 （1）炎性乳癌： 炎性乳腺癌 发展迅速、恶性程度高、预后差。早期皮肤炎症样改变，迅速扩展至乳房大部，整个乳房增大、红肿、充血、水肿、发热、质硬而无明显肿块，常累及对侧。 （2）湿疹样癌（Paget病） 恶性程度低，进展缓慢，乳头初为瘙痒、烧灼感，有脱屑，之后乳头乳晕皮肤粗糙糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，上覆黄褐色鳞屑样痂皮，部分患者乳晕下可触诊到肿块。Paget病以单侧发病为最常见。 乳腺癌 T0：原发瘤未查出　　Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）　　T1：癌瘤长径≤2cm　　T2：癌瘤长径＞2cm，≤5cm　　T3：癌瘤长径＞5cm，炎性乳癌亦属之　　T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁 N： 　　N0：同侧腋窝无肿大淋巴结　　N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动　　N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织相连 M0、M1 T1：≤2cm，T2：2-5cm，T3：＞5cm，T4：侵犯皮肤及胸壁 N1：腋窝有肿大淋巴结，可推动。N2：相互融合或与周围组织粘连，不可推动。N3：胸骨旁或锁骨上淋巴结转移。 M0：无远处转移M1：有远处转移 根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期：　　0期：TisN0M0。　　I期：T1N0M0。　　Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0。　　Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0。　　Ⅳ期：包括M：的任何TN。 乳腺癌 手术治疗 经典Halsted乳腺癌根治术：乳房、胸大、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。 扩大根治术：在根治术的基础上同时清除胸骨旁淋巴结。适用于怀疑有胸骨旁淋巴结转移的内侧象限乳癌。 改良根治术：认为I、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果