阑尾切除术式变迁.docVIP

精品论文 参考文献 阑尾切除术式变迁 周开平 嘉定区中心医院普外科 上海嘉定 201800 【摘 要】急性阑尾炎是外科常见病，其治疗原则是早期手术。自19世纪开展阑尾切除术，开腹手术曾被认为是标准术式。传统阑尾切除术（open conventional appendectomy，CA）发展至今已逾100余年，为无数的患者解除了病痛，并且当今仍发挥着重要作用。但CA较高的切口感染率和术后肠粘连的发生一直困扰着外科医生。1983年德同妇产科医师Semm#8943;实施首例腹腔镜阑尾切除术（1aparoscopic appendectomy，LA），由此拉开了传统开放手术与腹腔镜手术优劣争论的序幕。随着外科手术技术、视觉设备系统及微创观念的发展，微创技术在阑尾炎手术的应用范围、手术方式都得以发展。微创观念已深入人心，外科手术已进入到一个全新的微创时代。现就阑尾切除术式变迁，结合文献作一综述。 【关键词】阑尾切除术；手术方式 1.阑尾的解剖概要及阑尾炎的病因 阑尾位于右髂窝部，是一条形如蚯蚓盲管，长5～10cm，直径O．5～0．7cm，起始于盲肠根部三条结肠带会合点，体表投影点在髂前上棘与脐连线中外1／3交界的麦氏点上。阑尾炎的常见病因是阑尾管腔受阻及细菌入侵。 2.CA的形成和作用 1886年Fitz首先提出阑尾切除术是阑尾炎的合理治疗方法[1]，MoBumey首次使用麦氏切口行阑尾切除术，该手术切口被视为经典切口，至今仍有举足轻重的作用。现在仍有相当多的普通外科医师行CA：取右下腹经腹直肌探查切口或麦氏切口，切口长约5～7cm，可充分显露，从而辨识右下腹解剖标志，训练手术技巧。CA因其切口大，损伤重，术中难以保护切口，手术时间较长，致病菌易定植于切口组织，切口缝合后残留线结多，术后切口并发症较高。文献报道[2]，CA后切口感染率为2．2％～21．8％，穿孔性阑尾炎术后切口感染率可高达14．4％--54．4％。因此至今CA仍有临床应用方面的研究和不断革新，吕会增等[3]采用横切口腹膜外单层缝合法行化脓性、坏疽性阑尾切除术，由于切口内无线结存留，切口缝合简捷，其手术时间、术后住院时问、切口感染率等方面明显低于常规分层缝合法，值得研究。阑尾切除术后残端荷包缝合若过大或过紧、过密均可影响盲肠壁的血供，导致盲肠壁坏死、穿孔和脓肿形成，成为粪瘘或粘连性肠梗阻的致病原因之一[4]。因此，有学者提出[4-6]，阑尾残端仅单纯结扎或缝扎可防治粪瘘或粘连性肠梗阻。这些技术改进使得CA更加简捷，切口感染率和粘连性肠梗阻发生率有了明显下降，也正是传统术式不足促进了微创术式的发展进步。 3.小切口阑尾切除术的形成和前量 小切口（1．5～3．0cm）阑尾切除术（minor cut open eonventional appendectomy，MA）也是一种微创手术。MA无需特殊器械，只要具有比较熟练的CA经验，在中小基层医院也能开展，且无腔镜手术的气腹不适感，具有切口小且美观、创伤小、手术简捷、恢复快、经济的特点，能满足老百姓患者的美学需要。CA。因其较多的切口并发症、粘连性肠梗阻及遗留瘢痕大，有被MA取代的趋势。CA后粘连肠梗阻是紧次于切口感染的高并发症之一。王凯民等[7]报告206例MA无一例切口感染和肠梗阻，切口愈合后无明显瘢痕，与CA比较具有明显优势。张其云[8]总结1056例MA腹膜外翻保护切口，平均手术时间14min，切口感染发生率仅为1．5％，无其他并发症发生，值得研究推广。谢桂生等[9]报道412例MA平均住院时间为3．5天，与腹腔镜闻尾切除术（1aparoscopic appendectomy，LA）比较差异无显著性。王晓华等[10]叫对MA与LA之间进行对比研究：两组在手术时间、术后并发症发生率、术后住院天数相比差异均无显著性，腹腔镜组的住院费用明显高于小横切口组，差异有显著性，具有微创研究前景，特别适合无腹腔镜的基层医院开展。MA虽具有很多优点，但要严格选择病例。病程超过72h或肥胖体型者不宜行MA，异位阑尾或有合并病处理也不宜行MA；而且由于其手术视野小，术者需有熟练的CA经验和技巧，并根据术中具体情况施行手术。不能盲行MA造成副损伤再改行CA。 4.LA形成和亮点 1983年德同妇产科医师Semm在妇科腹腔镜手术时，同时实施首例腹腔镜阑尾切除术（1aparoscopic appendectomy，LA）[11]，要早于腹腔镜胆囊切除术。常规通过一个小的切口进行阑尾切除，其损伤并不大。因此是否有必要通过LA，当时存在颇多争议。也一度影响了LA的发展。近20年来随着微创理论和技术的发展成熟，腹腔镜下已能完成几乎所有腹部手术。LA也备受微创外科医师推崇。根据是否建立