健康保障制度2011 卫生事业管理 教学课件.ppt

公共卫生学院卫生管理与社会医学系 福建医科大学卫生政策研究中心 李跃平 引 “人类的历史就是其疾病的历史。” ——瑞典病理学家 福尔克·汉森 “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。” ——南非医生 巴纳德 健康及其重要性 Do we live to work or do we work to live？ We hold these truths to be self-evident, that all men are created equal, that they are endowed by their creator with certain unalienable rights, that among these are life, liberty and the pursuit of happiness. 人类实现公平的核心是个人获得潜能的自由，而实现潜能自由的根本条件包括了三个维度: 个人获得健康长寿的潜能自由 个人获得知识文明的潜能自由 个人获得经济致富的潜能自由 人类发展指数”（Human Development Index – HDI) 国民健康状况 国民教育水平 国民收入水平 Nordhaus： 20世纪中期以前，美国人健康水平的提高对收入的增长起到了巨大作用，甚至超过了其他所有产品总和的贡献。 医疗开支 医疗服务的特点 一般商品 经常性 正效性 低风险 医疗服务 非常性 负效性 高风险 医改的目标 到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。 基本概念 社会保障 医疗保障 健康保障 医疗保障制度的发展趋势 费用控制机制 偿付机制的发展趋势 医疗保障管理体制的改革趋势 健康保障的需方偿付方式 起付线法（门槛） 年度累计 单次就诊 单项目 按比例分摊法（共付比） 封顶线法 最高保险限额法 最高自付限额法 混合支付法 起付线 Deductible 扣除保险 被保险人在接受门诊或住院服务时，需要自己支付一定数额的医疗费用；起付线以下的医疗费用由被保险人个人负担，超过起付线部分由保险机构全部支付或与被保险人共同支付。 共付比（个人支付比例） Co-payment 根据1970年美国兰德公司的研究结果表明： 门诊服务利用概率随个人自付比例增加而明显递减 共付率对住院服务利用概率影响较小 随共付率增加，医疗费用呈递减趋势 理想的共付率为25%左右 共付比 封顶线 limits and maximums 需方支付的国际趋势 限制非基本医疗及花费较高的服务 增加医疗费用共同支付比例 增加个人医疗费用的分担 医疗保障的供方偿付方式 后付制 按服务项目付费 预付制 按服务单元付费 按人口付费 按病种付费 总额预付 按绩效付费 医疗保障的供方偿付方式 按投入 按工作时间 按服务量 按人口数量 有助于投入的平等性，但是实际的投入分配受到医疗机构的初始配置、政治、社会和经济因素的影响。其中，创造利润更多的领域影响也会更大。 医疗保障的供方偿付方式 按项目付费（FFS） 按服务单元付费（定额付费） 按病种付费（DRGs） 按费用分类付费 新加坡手术8等级ABC三等（22等） 按人头付费 总额预算制 按以资源为基础的相对价值标准偿付（RBRVS）（老年） 7000多项 按资源利用Ⅲ组偿付（慢性病）（工作量、机能、临床表现） 其他 按项目付费 医院/医生点菜，患者埋单 医院/医生点菜，医保埋单 按项目付费 医院：多点菜、点贵菜（大检查、大处方）（数量、价格） 患者：没有选择权（信息不对称性） 医保：没有事先约定、全额埋单 按项目付费 结果 费用不断上涨（甚至虚高） 医院很高兴 患者有时不满意 医保成了冤大头 按项目付费 支付方式的发展趋势 由单一向混合 由分散到集中 由后付到预付 由全额支付到共付制 DRGs是未来的重点 世界银行的建议 创造性地使用DRGs对医院进行支付 如何激励医生是关键 按绩效付费模式（始于英国） 上海长宁 福建长汀 公共卫生与基本医疗相互结合 不能完全采取供方支付 单病种付费模式与监管 特点：费用支付的标准是在疾病治疗前事先确定的；实际费用的支付只与病种及事先确定的费用标准相关而不与实际治疗费用相关。 单病种限额付费 是针对供方的、以实际项目费用消耗为基础但受单病种限额标准限制、后付制的单病种限额付费。 其作用机制是供方