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5期：失代偿期，腹水，食管静脉出血，脓毒症，一个月死亡率 30%，一年死亡率63% C反应蛋白(CRP)是诊断SIRS的替代指标,用于评估 肝硬化患者短期死亡率 感染部位 自发性细菌性腹膜炎:最常见 胆道系统感染 肠道感染 呼吸道感染 败血症 各种医疗操作所致菌血症 只有50%-70%细菌培养阳性 微生物类型 社区获得感染的病原菌: 60%： G-杆菌: 大肠埃希菌常见 30-35%: G+ 球菌 5-10%：混合感染 医疗操作及滥用抗生素获得的感染 60%: G+ 球菌 30-35%：G-杆菌 常见致病菌：大肠埃希菌、金葡菌、 粪场球菌、肺炎链球菌。 15%：真菌感染：假丝酵母菌 继发感染的治疗和预防原则 治疗原则： 选敏感药物 杀菌剂、足剂量 避免肝损抗菌药 不放松对ALF及并发症治疗 支持治疗 预防原则： 无菌操作 定期血、尿、痰细菌和真菌培养 床旁胸片 预防性抗细菌和抗真菌治疗 治疗 LAM组 （N=17） 历史对照组 （N=20） P值 肝性脑病 发生率（%） 3/17（17.6%） 11/16（68.6%） P=0.005 肝移植或 死亡率（%） 3/17 （17.6%） 16/20 （80%） P=0.001 早期应用抗病毒治疗的综合治疗可明显减少肝性脑病、肝移植及降低病死率 Tillmann等 其他核苷类药物治疗HBV相关肝功能衰竭的临床研究正在进行中。 临床实践中发现，除了LAM以外，ETV和LDT同样有效，为了争取时间，选 择药物时应考虑药物的作用强度和起效时间！！！ 早期应用抗病毒治疗的综合治疗可明显降低 病死率、延长生存期 其他核苷类药物治疗HBV相关肝功能衰竭的临床研究正在进行中。 临床实践中发现，除了LAM以外，ETV和LDT同样有效，为了争取时间，选 择药物时应考虑药物的作用强度和起效时间！！！ 乙型肝炎肝硬化失代偿患者抗病毒治疗长期疗效及 预后危险因素研究 国家科技部“十一五”重大专项资助项目 研究设计及基线资料 抗病毒治疗能显著改善肝硬化失代偿患者的预后 抗病毒治疗能显著改善乙型肝炎肝硬化失代偿患者的预后。 口服拉米夫定抗病毒治疗的患者，在定期随访及时发现耐药加用阿德福韦酯进行挽救治疗，不影响其长期疗效。恩替卡韦抗病毒治疗耐药发生率低，对患者短期生存率的改善与拉米夫定无显著性差异，长期疗效优于拉米夫定治疗组。 早期抗病毒治疗(MELD18)患者生存率明显提高 对病情较重（MELD 评分18 分）、并发症较多患者，抗病毒治疗与空白对照组生存曲线无显著性差异。此研究结果提示对于MELD 评分18 分的患者，提高其生存率，临床关键任务是各种并发症的处理。在此基础上继续抗病毒治疗，可改善患者的生活质量及长期生存率。 预后影响因素分析 CTP 评分、MELD 评分、肝肾综合征、自发性腹膜炎是乙型肝炎肝硬化失代偿患者最严重的死亡危险因素，抗病毒治疗是乙型肝炎肝硬化失代偿患者最主要的保护因素。患者的年龄、性别、ALT、AST、血小板计数、尿素氮、肌酐、AFP、e 抗原状态、HBV DNA 载量对乙型肝炎肝硬化失代偿患者死亡的影响并不显著。 CHB相关ACLF的预后预测因素 以下因素与不良结果相关： 先前存在的肝硬化 凝血酶原时间（PT）延长 胆红素水平升高 低白蛋白血症 低血小板计数 肝性脑病或腹水 ALT不是ACLF死亡的预测因素 W-K Seto et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012) 662–669 预测模型 成分 MELD评分 凝血酶原时间 胆红素 肌酐 MELD-钠 评分 凝血酶原时间 胆红素 肌酐 钠 Sun et al. 2009 有肝硬化 有肝肾综合征 HBeAg状态 凝血酶原时间 白蛋白水平 Zheng et al. 2011 有肝硬化 有肝性脑病 有肝肾综合征 HBeAg状态 凝血酶原时间 CHB相关ACLF的各种预后预测模型 W-K Seto et al. J of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012) 662–669 CHB相关ACLF的治疗 抗生素治疗多重感染 肝性脑病的治疗 特利加压素和白蛋白治疗肝肾综合征 粒细胞集落刺激因子延长生存时间？ 生物人工肝支持系统 糖皮质激素 核苷类似物抗病毒治疗 肝移植 W-K Seto et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012) 662–669 CHB相关ACLF的抗病毒治疗 APASL共识推荐： 因乙型肝炎导致ACLF的