周明锴镇痛镇静PPT.ppt

机械通气患者的镇静和镇痛 郑州大学第二附属医院ICU 周明锴 一 机械通气镇静镇痛需求 二 机械通气时镇静镇痛的应用 三 镇静镇痛药物介绍 四 小结 维持代谢所需的肺泡通气 改善或维持动脉氧和 维持或增加肺容积，防止或改善肺不张 减少呼吸功 纠正低氧血症及呼吸性酸中毒 防止或改善呼吸肌疲劳 减少全身和心肌氧耗 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠剥夺 人机对抗 不配合治疗 1.离开家人，陌生的环境 2.噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被 打断 3.机械通气，大量陌生面孔和仪器的出现 4.频繁的检查和治疗操作 5.疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等 常引发应激反应 6.心理和生理的双重打击使机械通气的 患者较普通病房更加焦虑、恐惧和疼痛 7.无助的心理 Wunsch H, Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9. 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级） 在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗（C级） 中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166 减轻患者焦虑、躁动、甚至谵妄，改善睡眠，保持正常睡眠-觉醒周期，并诱导遗忘，消除其对病痛的记忆 消除或减轻患者的躯体不适感，使患者耐受人工气道，预防意外拔管 有利于血流动力学稳定 抑制呼吸中枢的呼吸驱动力，使机械通气与患者自助呼吸同步，改善通气和降低气压伤的危险性－降低内源性PEEP 降低代谢率，减少组织氧耗，并减轻各器官的代谢负担 减少各种应激及炎性损伤，减轻器官损害 ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观 解决镇静问题对策：程序化镇静 镇痛、镇静存在的问题：忽视了疼痛及疼痛评估、镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少 　 以镇痛为基础、有镇静计划和目标;并根据镇静评分调节镇静剂用量。 　 在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法……）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。 镇痛镇静计划，主要根据病人急性疾病过程以及所需要的治疗干预措施而设定镇静时间，并根据镇静时间，选择镇静药物。 通常的镇静目标： Ramsay’s评分：3-4分，有时为保证MV的顺利实施，需深度镇静。 阿片类药物是危重病患者疼痛管理中的基本药物，包括芬太尼，舒芬太尼，二氢吗啡酮，美沙酮，吗啡和瑞芬太尼。 对一个患者使用阿片类药物的最佳选择和剂量取决于很多因素，包括药物的药物代谢动力学和药效动力学特性. 对ICU患者通常应避免使用派替啶，因为它有潜在的神经毒性作用。 一些其他类型的止痛剂或疼痛调节药物，如局部麻醉药（如布比卡因），非甾体类抗炎药（酮咯酸，布洛芬），静脉注射对乙酰氨基酚和抗惊厥药可以辅助药物治疗疼痛以减少阿片类药物的需求。 然而，作为危重患者疼痛管理的唯一替代药剂它们的安全系数和真实性还没有充分的研究过。从非ICU患者研究推测出的药物治疗原则可能并不适用于危重患者的治疗。 神经性疼痛，单独应用阿片类药物后治疗不佳，具有良好胃肠道吸收功能和胃动力的ICU患者可以口服加巴喷丁和卡马西平治疗。 静脉注射对乙酰氨基酚最近已经批准在美国使用， 并且在外科ICU患者术后疼痛或者心脏手术后的疼 痛时联合阿片类药物应用已被证明是安全和有效的 选择间断还是连续静脉注射的方法依赖于药物的药代动力学，疼痛发生的频率和严重程度，和/或者患者的心理状态。 肠道给予阿片类或其他疼痛用药应该仅限于那些具有良好胃肠道吸收功能和胃动力的患者。 局部或轴索（脊椎或硬膜外）的方式给药也可能用于患者的术后止痛。 音乐疗法和放松技巧 也许可以起到减少阿片类药用药和增强镇痛的作用，这些方法成本低，操作简单也很安全。 尽管对ICU患者疼痛管理的多模式方法曾经有提到过，但是对这些患者进行有效的非药理学干预的实验研究结果几乎没有发表过。 可交流患者 ——患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式 数字评分,从0-10(不痛—疼痛难忍) 视觉模拟法：用一条100mm的水平直线，两端　　分别定为不痛和最痛。 语言评分法：以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度 面部表情评分法 ： 术后疼痛评分法：用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级， 不可交流的患者 因为存在认知缺损 镇静 麻醉或者机械通气 需要生理和行为方式的评价(BPS、CPOT） 危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性 　　临床常用的镇静评分系统有 主观性镇静评分 　　Ramsay评分 　　R