万汶在容量治疗中的应用.pptVIP

容量治疗的重要性 对于循环的治疗是危重病人的基本治疗，维持足够的氧输送是支持生命的基本保证 循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用 * 在麻醉科，引起病人容量不足的原因通常来自于六个方面 1 人体正常代谢需要排除尿液，汗液等液体。正常条件下，人会通过饮水来补足由此引起的容量缺失。而病人从进入手术室到出手术室，是不可能通过饮水补液。 2 术前禁食水（可以提问禁食水的原因），更加导致了病人的容量不足 3 有些病人，比如烧伤科，开放性创伤的病人。除有血液丢失以外，会有大量的组织间液（可以提问组织间液是属于细胞内液还是外液）丢失。 以上三个方面是病人方面引起容量不足的原因，从麻醉和手术本身，也会引起容量不足 1 无论何种麻醉方式（可以提问，临床常用的麻醉方式，分为两大类，全麻和神经阻滞。全麻包括静脉麻醉，吸入麻醉，静吸复合；神经阻滞包括连硬外，腰麻，臂丛阻滞，骶丛组织等等）；都会引起血管的扩张，从而导致容量降低。 2 术中血液丢失，这个很好理解。 3 应激，腹部手术时对腹膜，肠系膜的损伤引起组织间液丢失，烧伤病人切痂植皮时的过程也会引起，等等。 * 广义的麻醉诱导期指从病人入手术室至外科手术开始这段时间，它是麻醉并发症高发时段，其最常见并发症是低血压，可以发生在全身麻醉和椎管内麻醉诱导期（包括：硬膜外麻醉和朱网膜下腔麻醉）。尤其是后者发生的概率较高，低血压的程度也较严重，大约３０％～５０％的病人在蛛网膜下腔阻滞期间发生低血压。 麻醉可分为全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉和局部麻醉，“半麻”即为椎管内麻醉，椎管内麻醉又分硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉。 （（硬膜外麻醉和珠网膜下腔麻醉（简称腰麻）都属于椎管内麻醉。椎管是椎骨和周围韧带围成的管状结构，内有脊髓，脊髓周围依次有软脊膜、珠网膜和硬脊膜包裹，硬脊膜和珠网膜毗邻比较紧密，在椎骨和周围韧带与硬脊膜之间的潜在性间隙称为硬膜外腔，在珠网膜与软脑膜之间的潜在性间隙称为珠网膜下腔。经椎骨间穿刺把局麻药注入硬膜外腔即硬膜外麻醉，把局麻药注入珠网膜下腔即珠网膜下腔麻醉。））  * 低血压发生的原因有：麻醉前脱水，即术前液体损失量，全身麻醉药物的作用，椎管内麻醉后神经阻滞作用。 诱导期给入的药物可能对神经系统具有抑制作用，同时对心肌有抑制作用，造成心肌收缩力明显下降，还使动静脉血管扩张，加之在麻醉前的禁食而使血容量本身处于一定的不足状态，那么就会体循环阻力下降，静脉回流减少，心排除量减少，从而造成血压的下降。（幻灯4、5） * 硬膜外阻滞后平面不高(低于胸4),由于阻滞区域的交感神经被阻滞,血管扩张至外周血管阻力降低.血压可能降低.如果硬膜外组织后平面高(高于胸4),除了血管扩张导致外周血管阻力降低外,还对心脏有抑制作用,从而使心收缩力降低,心率减慢,血压下降. * 那么在麻醉诱导期，麻醉药物和麻醉方法都会引起血管床的扩张，带来相对血容量的不足引起血流动力学的波动，血压下降。 * 从宏观角度讲，如果病人的容量不足， 会引起血压的？？？ 下降 脉搏的？？？ 加快 心输出量的？？？ 减少 这些宏观的指数，在临床上都可以通过简单有效的手段检测到。心输出量通过经食道超声可以监测到。 * 在容量不足的情况下。毛细血管内血流速度放慢。单位时间通过的红细胞下降。因此，对组织细胞的氧供给减少。从而导致组织器官的损害。 * 在麻醉临床上，医生一般习惯用血压，脉搏等指标检测病人是否有容量缺失。这是临床医生的一个误区。因为，血压、脉搏等大循环指标的稳定并不代表微循环层面上不会出现容量不足的问题。 左图是一个正常的循环过程，血液通过心脏输出到脑，肺，肝，肾，皮肤等等全身各个脏器。 当出现容量不足时，机体为了保障肺，脑这类重要脏器的氧供应，会减低对其它脏器和微循环的血液灌注。使回心血量增加，从而保证重要脏器的氧供给。这时，病人的表现是血压，心律等指标都正常。 但是，在微循环层面，已经出现了容量不足，这种不足带来的隐性的脏器损伤在临床上不被重视。同时，也是推广万汶的一个要点。 要灌输给麻醉医生，血压，脉搏的正常不代表不需要进行容量治疗。 * 既然低血容量有如此多的危害，那么有效纠正低血容量的意义就显得尤为重要。 容量治疗的目标是“尽快增加血容量,直至机体可以代偿并恢复正常稳定的血容量”，目的是“改善和优化循环功能和氧输送的指标，防止脏器功能衰竭” 。 * 而在次期间，还要不断的反复多次的给与血管活性药物，才能维持患者血压的情况。 需要如此大量的液体是因为第三间隙所蓄积的液体不能为淋巴循环所吸收，后者的速率已达到极限，应用再大量的晶体液也无法重建正常的微循环灌注。重要脏器组织灌注不能够得到改善。 而同时可能出现的有