培训资料--急诊实习生张力性气胸的护理查房PPT.ppt

Company Logo 张力性气胸的护理查房 急诊 主讲：陈玲燕 带教老师：冯玲 赵晓玲 查房目的 了解疾病概述 熟悉病理生理 掌握症状体征 掌握治疗方案 概述 气胸 胸膜腔内积气称为气胸； 按病理生理变化又分为哪三类？ 闭合性(单纯性)、开放性(交通性)和张力性(高压性)三类。 张力性气胸 又称高压性气胸，属胸外科，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。 疾病概述 故吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让腔内空气回入气道排出。如此，胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高，压迫患侧肺组织，使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压空气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。 症状体征 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈什么音？ 听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积气。肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断。严重胸部损伤如张力性气胸征象出现迅猛，须疑有支气管断裂，应迅速抢救，乃至剖胸探查。 是立即排气，降低胸膜腔内压力。在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺人胸膜腔，有气体喷射出，即能收到排气减压效果。 在病人转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套硬端剪一lcm开口，可起活瓣作用，即在吸气时能张开裂口排气，呼气时闭合，防止空气进入；或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续撑气。 治疗方案 针头胶皮指套排气法 张力性气胸的正规处理，是在积气最高部位放置胸膜腔引流管(通常是第2肋间锁骨中线)，连接水封瓶。有时尚需用负压吸引装置，以利排净气体，促使肺膨胀。同时应用抗生素，预防感染。经闭式引流后，一般肺小裂口多可在几日内闭合？待漏气停止24小时后．经X线检查证实肺巳膨胀，方可拔除插管。 病史汇报 患者，陈某某，男，70岁，抢1。 2015-7-25 9：05 由救护车送入我院急诊科 现病史： 患者约半小时前，从两米多高处坠落，患者即神志不清，呼之不应。头底见一大小约5*7cm创口，流血不止，口鼻腔呈喷射状出血。面色青紫。 过敏史，过去史，个人史，家族史不明 病史汇报 体检：T:36.7 , P:62次/分, R:32次/分, BP:210/102mmHg,SPO2：76%，双侧瞳孔均为5mm，对光反射迟钝。患者处于深昏迷状态。 诊断：特重型颅脑损伤，张力性气胸 病情变化与处理 入抢救室予心肺复苏术、气管插管（吸出血性液 体）、心电监护、补液、吸氧、抽血备查、清创等 相关项目 请ICU、外科来会诊（胸腔穿刺） 讨论 护理诊断： P1:（体液不足、心输出量减少）组织灌注量改变:与肋骨骨折、颅底外伤、致出血导致血容量减少有关。 P2:气体交换受损：与肺损伤、心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。 P3:疼痛：创伤骨折所引起。 护理措施 P1：组织灌注量改变 1）将病人置于重危病室，尽量减少病人的搬动，以减少出血，病人平卧位以减少骨折移位减少出血和增加回心血量和心排血量，有利于呼吸。 2）治疗护理：遵医嘱迅速建立三条静脉通道补充血容量（输血、输液）及应用血管活性药物，其中1条应为中心静脉插管，可监测cvp以便于观察中心静脉压与补液的关系及时调整输液速度，cvp保持在8～12cmh2o。根据血压和脉率变化估计失血量。观察尿量。 护理措施 3）必要时保暖 应提高室温致20℃，用被子保暖，不能用热水袋在体表加温，以免皮肤毛细血管扩张，使内脏器官的血流移向体表，进一步减少重要器官的血液灌流。且加热可提高新陈代谢，组织耗氧量增加，加重组织缺氧。 护理措施 P2 气体交换受损 1）严密观察生命体征的变化，观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。 2）保持呼吸道通畅，必要时气管插管。 3）呼吸机辅助呼吸。 护理措施 P3：疼痛 减轻疼痛，及时手术、整复、确切固定 遵医嘱及时执行给予抗生素 各项护理操作规范、动作轻柔 慎重使用止疼药物 健康指导 （1)做好心理护理，张力性气胸患者起病急，恐惧、焦虑较重，治疗过程中出现病情反复时更是忧心忡忡、紧张烦躁，此时需要护士向患者耐心细致地讲解病情，说明插管的重要性及注意事项，保持病室整洁安静、空气新鲜流通，病室温度适宜，房间定时消毒，消除患者的恐惧感，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。 (2)重症患者应绝对卧床休