培训资料--护理查房丁家琪PPT.pptVIP

护理查房 肿瘤科 王倩 病案介绍 24床 丁家琪 男性 49岁 入院时间：2015-06 -15 诊断：胃癌 肠系膜转移 主诉：胃癌术后7月，肠系膜转移 家族史：无特殊 过敏史：无药物过敏史，有海鲜﹑河虾过敏史 既往史：无高血压，糖尿病史。2014-10-23行姑息性远端胃切除术，术后多西他赛+替吉奥化疗六周期。6-2行剖腹探查术，术后病理示肠系膜转移 入院评估 入院查体：T36.8℃ P78次／分 R16次／分 BP130／80mmHg 患者入院步入病房，神志清楚，精神欠佳，营养不良。 胃肠减压管带入，于15年6月2日置入，内置45cm。腹正中见15cm手术瘢痕，未拆线，愈合良好。右下腹回肠造口，通畅，左侧腹壁空肠营养管带入，6月2日置入，内置85cm，在位通畅。 双下肢Ⅰ度凹陷性水肿，主诉右下腹胀痛，双侧腰背部疼痛，NRS评分5分。 阳性体征 7-21 腹腔闭式引流置管术，内置15cm，放腹水1000ml，腹胀缓解 8-4 腹胀，腰背部疼痛加重，NRS评分3分，多瑞吉加量至12.6mg外用q72h，NRS评分1分。 8-7腹腔闭式引流管引流液浑浊，粪臭味。引流管周围渗出腹水。发生肠瘘，消炎对症处理。 阳性体征 8-10腹腔引流管滑脱，予尿路造口袋引流腹水，每日引流400ml左右黄色浑浊腹水。 8-13反复高热40℃，予血培养，消炎，物理降温对症处理 8-17血培养结果示屎肠球菌感染，出现败血症 8-20 自动出院 治疗措施 能全力肠内营养 血液透析改善肾功能 多瑞吉止痛 放腹水缓解腹胀 消炎对症处理 抗凝治疗 护理评估 跌倒2分：乏力，多瑞吉麻醉止疼药 坠床2分：乏力，多瑞吉麻醉止疼药 压疮13分：长期卧床，双下肢水肿 疼痛：入院时5分，多瑞吉外用后1分 主要护理问题 疼痛：与腹腔转移和肠梗阻有关 发热：与腹腔感染有关 感染：腹腔感染，有各种导管感染的危险 营养失调：低于机体需要量：与胃肠功能降低以及肿瘤恶病质有关 主要护理问题 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，水肿，每日更换造口袋有关 自我形象紊乱：与肠道改造，营养不良有关 恐惧：与疼痛，疾病恶化有关 有跌倒，坠床发生的危险 ? 护理措施 一般护理： 为病人提供一个安静舒适的环境，温度适宜，保持床单位的整洁。 勤翻身拍背，定时为患者床上洗头，每天床上擦浴，并在骨隆突处按摩，预防压疮形成 鼓励患者勤漱口，必要时口腔护理，保持口腔清洁 常用物品就近放置，床头放置防跌倒，防坠床警示标识 护理措施 病情观察 病情观察监测生命体征变化，出现高热，及时汇报对症处理 观察疼痛，腹胀情况。数字式评分法评估疼痛，并观察止疼药效果及副作用 观察造口皮肤黏膜，排便情况 观察各种导管是否在位通畅，引流液颜色，引流量，有无感染症状发生。 护理措施 管道护理 PICC护理：输液前后冲封管 每周两次换药 每周更换思乐扣 每周更换高压肝素帽