汉中市保健食品流通许可.doc

汉中市保健食品流通许可 申 请 表 ? ?? ? ?? 申请单位(盖章)： ?? 申 请 日 期： 年 月 日 ? 汉中市食品药品监督管理局制 申 请 须 知 1、申请保健食品流通许可前应当认真阅读《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《陕西省保健食品生产流通许可管理办法(试行)》等相关法律法规。 2、申请人应对其提交文件、证件复印件的真实性承担责任，并加盖单位公章。 3、凡申请材料需提交复印件的，申请人（单位）须在复印件上注明“此复印件与原件相符”字样或者文字说明，注明日期，加盖单位公章；个人申请的须签字或签章。 4、提交的申请材料应合法、完整和规范，按照申请材料顺序装订成册，一式二份以及申报资料电子版一份（文字资料均采用A4纸打印；图纸可提供建筑施工图，标明面积及尺寸），并逐页加盖公章（若单位无公章，法定代表人须逐页签字）。 5、“单位名称”应按照工商行政管理部门预先核准的名称填写，“单位地址”应按照房屋产权证明的地址填写。 6、申请表内容可打印或填写（个人签字不得打印），填写必须使用钢笔或签字笔，字迹工整、清晰，不得使用涂改液涂改，不得空项，空格处“无”字填写。所列各项内容填写不下可另附页。 申请单位 ? 地 址 ? 仓库地址 ? 传 真 法定代表人 ? 电话/手机 ? 法人身份证号 ? 单位负责人 ? 电话/手机 ? 负责人身份证号 ? 委托代理人 ? 电话/手机 ? 营业场所面积 （平方米） ? 仓储场所面积 （平方米） ? 单位总人数（人） ? 销售人员数（人） ? 经营方式 □批发 □零售 □其它 经营范围 □保健食品专营 □保健食品兼营 经营场所类型 □商场超市 □药店（取得《药品经营许可证》的企业） □单体门店 □商住楼 □写字楼 □其它 兼营商品 □无 □普通食品 □药品 □化妆品 □医疗器械 □其它： 保证声明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（盖章）： 法定代表人（或负责人） 签字： 年 月 日 年 月 日 申报材料目录 ? 编号 材料名称 ? □1.保健食品流通许可申请表; □2.工商行政管理部门出具的《名称预先核准通知书》或营业执照复印件； □3.经营场所、仓储场所证明文件复印件； □4.经营场所场地平面布局图; □5.经营单位食品安全管理组织机构文件、食品安全及质量管理制度目录（产品索证制度以及人员、场地的卫生管理制度）； □6.从业人员健康检查证明复印件； □7.从业人员保健食品卫生知识培训材料； □8.申报人不是法定代表人或负责人本人，应当提交企业《授权委托书》原件和复印件； □9.《汉中市保健食品流通企业守法经营承诺书》； □10.食品药品监督管理部门认为有必要提供的其他材料。 ? ?注：请在所提交资料项目前的□内打√ 资料审查意见 县区局审查意见 受理审查意见 审查人(签字): (盖章) 年 月 日 审查人(签字): (盖章) 年 月 日 现场核查意见 核查人（签字）： 年 月 日 科室初审意见 资 料：□合格 □不合格 现场检查：□合格 □不合格 综合审查意见： 初审人（签字）： 审查人（签字）： 年 月 日 领导审批意见 签名： 年 月 日 许可证编 号及有效期 —5—